A escolha da terapia pulpar adequada na dentição decídua é dependente do estado de saúde da polpa, nível de desenvolvimento radicular e as possibilidades de sucesso clínico, desta forma o correto diagnóstico da condição pulpar irá estabelecer a estratégia de tratamento e um bom prognóstico. A preservação da dentição decídua até sua a completa esfoliação fisiológica é um dos aspectos primordiais da Odontopediatria, a perda precoce pode acarretar em diminuição da eficiência mastigatória, distúrbios fonéticos, perda de espaço com consequente desequilíbrio oclusal, comprometimento estético com prejuízo psico-emocional, além disso a dentição decídua tem relação direta com o desenvolvimento dos maxilares e guia de erupção dos dentes permanentes.

Para dentes sem vitalidade pulpar é preconizado o tratamento do canal radicular (pulpectomia), nos casos de dentes com viabilidade pulpar, é condicionado uma terapia de manutenção da vitalidade e função da polpa, como a pulpotomia, o capeamento pulpar indireto em sessão única ou com escavação gradativa  (Stona et al, 2009).

Nos dentes decíduos, o capeamento pulpar direto, é atualmente controverso, devido a raros relatos de resposta pulpar favorável em molares decíduos e tem sido utilizado cada vez menos, pois uma falha nesse tratamento pode resultar em reabsorção radicular interna ou abscesso dento alveolar, sendo desta forma raramente indicado na dentição decídua, apesar de que, quando ocorre pequena exposição pulpar durante a escavação de cáries em dentes decíduos assintomáticos, as chances de sucesso são maiores e esta técnica poderia ser indicada (Perez, 2015).

Pulpectomia

O procedimento de pulpectomia é indicado  em inflamações pulpares irreversíveis (polpa sem vitalidade ) ou necreose pulpar e consiste na remoção total da polpa coronária e dos canais radiculares e desinfecção com soluções irrigadoras e limas endodônticas, para promover a limpeza/desinfecção e  a modelagem dos canais. O uso de soluções quelantes irá atuar na remoção do smear layer e na abertura dos túbulos dentinários, facilitando a penetração do material obturador.

O material obturador deve ter um grau de reabsorção semelhante ao da raiz do dente decíduo, não causar dano aos tecidos periapicais e ao germe dentário permanente, deve ter propriedade antisséptica, fácil inserção e remoção quando necessário, sem causar pigmentação ao dente. Entre os materiais obturares estão: Óxido de Zinco e Eugenól, pasta contendo Cloranfenicol, Tetraciclina e Óxido de Zinco e Eugenol (CTZ), Hidróxido de Cálcio e Pasta Iodoformada (iodofórmio,  rifocort, paramonoclorofenol canforado – Pasta Guedes-Pinto).

Pulpotomia

A pulpotomia é uma terapia conservadora, que visa a manutenção da vitalidade pulpar e consiste na remoção da polpa coronária infectada ou inflamada e no tratamento da polpa radicular remanescente, pelo uso de medicamento e capeamento, com materiais que preservem sua vitalidade e estimulem o processo de reparo, mantendo a função biológica do tecido pulpar (CORRÊA, 2005).

É contra-indicada, em situações em que é visível a presença de fístulas, mobilidades, edema, alterações cromáticas, lesões periapicais, ou seja, quaisquer sinais que possam apresentar suspeitas de uma alteração pulpar irreversível (MODESTO, 1995).

A terapia de pulpotomia, pode ser realizada principalmente pela: (1) desvitalização (mumificação) com o uso de formocresol, (2) pela preservação, com mínima desvitalização sem formação de tecido reparador com o uso de glutaraldeído, sulfato férrico e óxido de zinco e eugenol ou (3) por regeneração do remanescente pulpar (reparação e formação de tecido mineralizado) com hidróxido de cálcio ou MTA (agregado de trióxido mineral) e proteínas ósseas morfogenéticas.

Formocresol

O formocresol tem sido um dos medicamentos mais utilizados em pulpotomias, com altas taxas de sucesso, foi preconizada por Buckley em 1904, em que na sua fórmula original continha partes iguais de formaldeído e cresol. Posteriormente com o objetivo de minimizar efeitos adversos, a sua formula foi modificada. Sendo o formocresol diluído, na proporção 1:5 (empregando uma parte de formocresol original de Buckley sendo acrescentadas três partes de glicerina e uma parte de água destilada), obtendo menores efeitos tóxicos e a mesma eficácia clínica (Guedes-Pinto, 2010). É considerado um agente fixador com propriedades mumificantes, provoca necrose e inflamação crônica no remanescente pulpar do terço médio e o terço apical permanece vital, sendo considerado um material não biológico, pois não promove a regeneração pulpar (Moretti, 2008).

Protocolo Clínico (Fuks, 1996):

1. Anestesia
2. Isolamento absoluto do campo operatório
3. Remoção do tecido cariado com cureta de dentina
4. Remoção do teto da câmara pulpar com ponta diamantada esférica em alta rotação
5. Remoção da polpa coronária com cureta de dentina
6. Irrigação com soro fisiológico
7. Secagem com bolinhas de algodão estéril e hemostasia
8. Colocação de uma bolinha de algodão embebida no formocresol (diluído 1:5) na câmara pulpar por 5 minutos, sem excesso
9. Colocação de pasta com óxido de zinco e eugenol sobre o remanescente pulpar e o assoalho da câmara pulpar
10. Restauração provisória ou final do dente.

Glutaraldeído

Na Odontologia o glutaraldeído é utilizado a 2%, atuando como fixador de tecido pulpar e causa poucas injúrias ao tecido. Possui penetração limitada e mantém a vitalidade do tecido pulpar. Apesar de possuir um menor índice de reações pulpares indesejáveis em comparação com o formocresol, este medicamento, clinicamente tem porcentagens de sucessos menores em pulpotomias (CORRÊA, 2005).

A técnica com Glutaraldeído possui os mesmos passos que a pulpotomia com o formocresol, até a obtenção da hemostasia. Posterior a hemostasia, o glutaraldeido é inserido em um penso de algodão por 5 minutos sobre o remanescente pulpar. A seguir, remove-se o penso, sela-se o dente com óxido de zinco e eugenol e restaura-o, temporaria ou definitivamente (Guedes-Pinto, 2010).

Hidróxido de cálcio

O hidróxido de cálcio possui propriedades antibacterianas (bactericida e bacteriostática) e é indicado quando o objetivo é a regeneração pulpar. No tecido pulpar tem a capacidade de reduzir o processo inflamatório por atuar como vasoconstritor capilar e também atua como indutor do processo de mineralização (Guedes-Pinto, 2010), contudo não é considerado o material capeador preferido em pulpotomias em dentes decíduos, devido a altas taxas de insucesso. Pesquisas têm evidenciado que o uso do hidróxido de cálcio em dentes decíduos pode resultar no desenvolvimento de inflamação pulpar crônica e reabsorção interna.

A técnica com hidróxido de cálcio possui os mesmos passos que a pulpotomia com o formocresol, até a obtenção da hemostasia. Na sequência é aplicado uma pasta de hidróxido de cálcio PA com um penso de algodão e posteriormente capeamento com cimento de hidróxido de cálcio e por fim, após a secagem do hidróxido de cálcio, preenchimento da cavidade com ionômero de vidro.

Agregado Trióxido Mineral (MTA)

O Agregado trióxido mineral (MTA) é um cimento biocompatível, formado por um pó com propriedades aglomerantes, constituído por finas partículas hidrofílicas, que quando misturado com líquido forma um gel coloidal e ocorre uma reação de presa de aproximadamente 2 a 4 horas. Devido ao longo tempo de presa do MTA, é recomendável que a restauração final seja realizada em outra sessão.

Possui boa capacidade de selamento, com boa resistência a compressão, é radiopaco, possui atividade antimicrobiana e promove a regeneração dos tecidos quando colocado em contato direto com tecido pulpar remanescente ou tecidos periradiculares (utilizado em obturação retrógada em apicetomia).

A técnica com MTA também possui os mesmos passos que a pulpotomia com o formocresol, até a obtenção da hemostasia. Após a hidratação e espatulação do pó de MTA, conforme as orientações do fabricante, o cimento é inserido diretamente na entrada dos canais radiculares, com uma pressão suave com bolinha  de algodão estéril humedecida em água destilada. Na mesma sessão a cavidade é preenchida com material restaurador provisório, sendo que a bolinha de algodão permanece na cavidade, uma vez que a umidade favorece a reação de presa do MTA. Em outra sessão, o material provisório é retirado e verificado o selamento do MTA. A restauração final com ionômero de vidro ou resina composta, é realizada.

Pasta CTZ

A pasta antibiótica CTZ é uma associação de tetraciclina, cloranfenicol e óxido de zinco e eugenol, está indicada nos casos de dentes decíduos com polpa inflamada, necrosada ou com abscesso. Possui a desvantagem estética, uma vez que a tetraciclina pode promover o escurecimento da coroa dentária.

A técnica com CTZ também possui os mesmos passos que a pulpotomia com o formocresol, até a obtenção da hemostasia. A pasta é aplicada diretamente na entrada dos condutos radiculares, condensando o material para o interior. Na mesma sessão a cavidade é preenchida com material obturador provisório e em outra sessão é realizada a obturação final.

Capeamento Pulpar Indireto

É indicado nos casos em que não há exposição pulpar durante um procedimento restaurativo em dentes com cáries profundas, próximas a polpa. Tem o objetivo de reduzir/retardar o desenvolvimento da cárie e possibilitar a manutenção da vitalidade pulpar. Toda a dentina necrótica e infectada deve ser removida, apenas a dentina afetada deve permanecer, sendo coberta por material biocompativel e posterior restauração final. Com o tempo a dentina afetada sofre remineralização e os odontoblastos produzirão uma dentina reacionária. (Singhal, 2015).

O cimento de hidróxido de cálcio é o material biológico de escolha para a técnica do capeamento indireto, sendo colocado sobre a dentina afetada. Possui propriedade antimicrobiana  e estimula a formação de tecido mineralizado (dentina reacional e esclerosada) em aproximadamente 45 a 60 dias.

O capeamento indireto pode ser realizado em uma sessão ou em mais de uma, que neste caso é chamado de escavação gradativa.

A terapia de capeamento pulpar indireto realizada em sessão única, é quando se remove toda a dentina infectada deixando uma leve camada de dentina afetada (desmineralizada) sobre a parede pulpar e nesta dentina afetada é aplicado um material biológico e selamento da cavidade com material restaurador final, sem necessidade de reabertura. Na escavação gradativa (tratamento expectante), a remoção de tecido infectado e aplicação de material biológico é realizado da mesma forma, porém a cavidade é vedada com material restaurador provisório para reabertura em sessão posterior, a fim de verificar a resposta biológica da polpa por meio de produção da dentina terciária. É utilizada nos casos de pacientes em que não apresentam adaptação comportamental para a submissão de um procedimento restaurador final ou mais complexo.

Assim, diversas técnicas e materiais, estão disponíveis para a terapia pulpar, apenas o material utilizado não garantirá o sucesso, desta forma é necessário que o protocolo clínico de tratamento, seja baseado no correto diagnóstico, através dos exames clínicos e complementares e em evidências científicas comprovadas.

O acompanhamento clínico (ausência de fístulas, edema, dor ou mobilidade fisiológica) e radiográfico (ausência de reabsorções, lesões periapicais, região de furca) deve ser realizado periodicamente para a certificação do sucesso da terapia, que visa manter a integridade e a vitalidade pulpar, assim como as estruturas de suporte do dente decíduo possibilitando dessa forma a saúde do dente até a completa esfoliação fisiológica.

Referências

STONA, P.; POLETTO, V.C.; WEBER, J. B. B. Análise Química do Formocresol Após Simulação de Uso em Clínica, Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, vol. 9, núm. 2, mayo-agosto, 2009, pp. 155-159.

Corrêa MSNP. Odontopediatria na primeira infância. 2ª ed. São Paulo: Santos, 2005. 847

Nosrat A, Seifi A, Asgary S. Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic immature permanent molars: a review and report of two cases with a new biomaterial. J Endod. 2011

AAPD – American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on pulp therapy for primary and immature permanent tooth. Clinical Guidelines – Reference Manual 2012- 2013

Guedes-Pinto, A.C.; SANTOS, E.M. Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos. In: Guedes-Pinto A.C. Odontopediatria. 8ed. São Paulo:Santos, 2010.

Oliveira, T. M., Moretti, A. B., Sakai, V. T., Lourenco Neto, N., Santos, C. F., Machado, M. A. & Abdo, R. C. (2013). Clinical, radiographic and histologic analysis of the effects of pulp capping materials used in pulpotomies of human primary teeth. European Archives of Paediatric Dentistry, 14,pp. 65-71.

Moretti, A. B. S. 2008. Estudo clínico, radiográfico e microscópico dos efeitos do formocresol de Buckley diluído a 1/5, hidróxido de cálcio PA e agregado trióxido mineral (MTA) em pulpotomias de dentes decíduos humanos. Tese de Doutorado, Universidade de São Paulo.

Fuks AB. Terapia pulpar na dentição decídua. In: Pinkhan JR. Odontopediatria da infância à adolescência. São Paulo: Artes Médicas; 1996.

Perez E, Behar – Horenstein LS, Guelmann M. Direct pulp capping in primary molars : Reporto of two cases. J Pediatr Dent 2015

Singhal M, Chaudhary CP, Anand R, et al. Recent advancement of indirect pulp capping in primary teeth: A review. J Adv Med Dent Scie Res 2015