1- Movimentos Ortodônticos em pacientes com periodontites

Considerações

O elemento-chave no tratamento ortodôntico de pacientes adultos com doença periodontal é a eliminação, ou redução, do acúmulo de placa e da inflamação gengival. O método de movimentação dentária deve ser determinado para cada caso. O aparelho ortodôntico deve ser apropriadamente planejado e deve promover ancoragem estável, sem causar irritação tecidual, e deve ser esteticamente aceitável. Durante o período de tratamento, uma limpeza profissional deve ser realizada em intervalos de 3 meses ou após exames regulares, com intervalos de 6 a 12 meses. Os exames de controle devem incluir o registro das profundidades de bolsa, mobilidade, sangramento à sondagem, supuração, recessões gengivais, níveis ósseos etc. A raspagem profissional deve ser indicada durante uma intrusão ativa de incisivos superiores, uma vez que a placa supragengival pode ser deslocada para uma posição subgengival. Se o grau satisfatório de higiene não puder ser mantido, o tratamento ortodôntico deve ser interrompido.

Resultados Estéticos

A presença de papilas entre os incisivos superiores é um importante fator estético após o tratamento ortodôntico. Na correção ortodôntica da projeção vestibular dos incisivos nos adultos devido a perda de suporte periodontal, geralmente não é possível obter uma papila intacta, devido aos pontos de contato que se tornam muito próximos da borda incisal nas coroas que são triangulares e que não tiveram um padrão normal de desgaste interdental. Da mesma forma, em pacientes com doença periodontal avançada e destruição da crista óssea alveolar entre os incisivos, as papilas podem estar ausentes. O melhor método para correção desse problema é o contorno das superfícies mesiais e distais dos incisivos durante o estágio de finalização do tratamento ortodôntico (Tuverson, 1980). Quando pacientes adultos tem discrepâncias na margem gengival entre os dentes adjacentes, o ortodontista deve determinar a solução mais apropriada para o problema: movimentação ortodôntica para a reposição da margem gengival ou correção cirúrgica (gengivectomia) para aumentar a coroa clínica de um único dente ou vários deles.

Contenções

Problemas: De acordo com Proffit (1978), dois fatores importantes estão envolvidos no equilíbrio que determina a posição final dos dentes: (1) pressões exercidas pelos lábios ou bochechas e pela língua e (2) forças produzidas pela atividade metabólica no interior do ligamento periodontal. Em um periodonto intacto, forças labiais e linguais não-balanceadas são geralmente compensadas por forças do ligamento periodontal e quando há destruição periodontal, sua função estabilizadora não mais existe, e os incisivos começam a se mover.

Soluções: pessoas com doença periodontal avançada e migração dentária podem precisar de contenção permanente após a correção ortodôntica. Para pacientes com perda de suporte periodontal baixa a moderada, períodos de retenção maiores que o “normal” podem ser suficientes. O retentor de longo tempo ideal para adultos com periodonto reduzido é o fio flexível espiral, que é colado lingualmente em cada dente de um segmento e é geralmente utilizado ao mesmo tempo com uma placa maxilar removível.

Controle a longo prazo: O controle a longo prazo de pacientes que recebem tratamento periodontal e ortodôntico combinados e que usam contenções fixas por vários anos demonstra excelente estabilidade e aparente manutenção ou, até mesmo melhora das condições periodontais.

2- Fatores Específicos Associados ao Movimentos Ortodôntico em Adultos

Movimentação com bolsas infra-Ósseas

Forças ortodônticas por si sós não parecem transformar uma gengivite em uma periodontite destrutiva. As lesões induzidas pela placa bacteriana em uma gengivite são confinadas ao tecido conjuntivo supra-alveolar, ao passo que as reações teciduais as forças ortodônticas ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar. Entretanto bolsas infra-ósseas podem também se desenvolver como resultado de uma periodontite destrutiva ou ser causadas por movimentos ortodônticos de inclinação e/ou intrusão de dentes que possuem placa bacteriana aderida. Se a eliminação da infecção subgengival for conseguida antes de a movimentação ortodôntica ser iniciada, nenhum efeito nocivo aos níveis de inserção será observado.

Uma vez que a movimentação ortodôntica de dentes com bolsas infra-ósseas inflamadas pode gerar um alto risco de destruição periodontal adicional, e devido ao fato de que essas bolsas se encontram frequentemente em dentes que foram inclinados e/ou alongados como resultado da doenças periodontal, é clinicamente essencial que o tratamento periodontal com a eliminação das lesões induzidas pela placa seja executado antes do inicio da terapia ortodôntica, assim como a higiene oral que deve ser mantida durante o tratamento ortodôntico.

Movimentação dentária em áreas com comprometimento ósseo

Experimentos em animais confirmaram que, quando forças leves foram aplicadas para movimentação de dentes em grupo para o interior de uma área com altura óssea reduzida, uma fina lâmina óssea foi recriada à frente dos dentes em movimento (Lindskog-Stokland et al., 1993). Embora os resultados e o controle dos experimentos clínicos sejam encorajadores, quando são usadas forças leves e mantida uma higiene oral adequada, provavelmente uma decisão inteligente é a não extensão da movimentação dentária por um período de tempo muito longo através de áreas com níveis ósseos reduzidos, pois podem ocorrer deiscências ósseas vestibulares ou linguais (Diedrich, 1996).

Movimentações Dentárias através do osso cortical

Estudos experimentais em animais demonstraram que, quando um dente é deslocado em direção vestibular através de uma tábua cortical de osso alveolar, nenhuma formação óssea foi registrada a frente desse dente (Steiner et al., 1981; Karring et al., 1982). Depois do estreitamento inicial da tábua óssea, uma deiscência óssea labial é então criada.

Deiscências ósseas que podem ocorrer devido à inclinação dentária sem controle através da tábua cortical podem ser reparadas quando o dente é recolocado em seu lugar, ou em uma posição apropriada dentro do processo alveolar, mesmo que isso ocorra vários meses depois.

Extrusão e Intrusão de Dentes Isolados

A extrusão ortodôntica de um dente, ou a chamada “erupção forçada”, pode ser iniciada para diminuir defeitos infra-ósseos e aumentar o tamanho da coroa clínica de um dente isolado. O movimento de extrusão dentária leva a um posicionamento coronário do tecido conjuntivo de inserção intacto, e os defeitos ósseos se tornam mais rasos.

Extrusão com periodonto: A extrusão ortodôntica de um único dente que precisa ser extraído é um método excelente para melhorar o nível marginal ósseo antes da colocação de um implante. Não apenas osso, mas também tecido mole de suporte se movimentarão verticalmente com os dentes durante a extrusão ortodôntica. A extrusão ortodôntica de um incisivo condenado, é portanto, um método útil também para a melhoria em termos de estética do nível gengival marginal associado a colocação de implantes.

Extrusão para fora do periodonto: Em dentes com fraturas coronorradiculares, ou outras fraturas subgengivais, o objetivo do tratamento pode ser a extrusão da raiz para fora do periodonto e, depois, a colocação de uma coroa artificial. Quando se deseja uma distancia aumentada entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea alveolar, a erupção forçada deve ser conjugada com a fibrotomia gengival.

A intrusão ortodôntica tem sido recomendada para dentes com perda óssea horizontal ou bolsas infra-ósseas e para o aumento de coroa clínica de dentes isoladamente, contudo alguns cuidados devem ser tomados pois a intrusão de dentes infectados por placa bacteriana pode levar a formação de defeitos ósseos angulares e aumentar a perda de inserção, quando a higiene oral não é adequada, a intrusão dos dentes podem levar placa localizada supragengivalmente para uma posição subgengival, resultando em destruição periodontal.

Procedimentos Regenerativos

O desenvolvimento de barreiras e membranas para evitar que células do epitélio e do tecido conjuntivo colonizem a superfície radicular descontaminada, assim como o uso do Emdogaim (proteínas da matriz do esmalte), parece representar um recurso auxiliar benéfico na terapia ortodôntica de pacientes periodontalmente comprometidos. Novas fibras colágenas supra-ósseas podem ser formadas na área de tensão, e podem transferir os estímulos das forças ortodônticas ao osso alveolar (Diedrich, 1996). A possibilidade da movimentação ortodôntica de dentes dentro do um processo alveolar com volume ósseo deficiente pode, dessa forma, ser melhorada (Basdra et al., 1995). O emprego de procedimentos regenerativos antes do tratamento ortodôntico em áreas de cristas ósseas alveolares muito diminuídas também tem a vantagem de facilitar a movimentação dentária através do osso esponjoso, e a formação de invaginações genvivais pode ser diminuída.

Oclusão Traumática

Inúmeros estudos indicam: as forças oclusais traumáticas não produzem inflamação gengival nem perda de inserção em dentes com periodonto sadio, não agravam e nem causam difusão da gengivite ou perda de inserção em dentes com gengivite diagnosticada, porém pode agravar a periodontite em atividade podendo funcionar como um fator de co-destruição em um processo em curso de destruição tecidual do periodonto e podem levar a um menor ganho de inserção após o tratamento periodontal (cirúrgico ou não cirúrgico). A importância da redução de fatores que levam à movimentação dentária após o tratamento ortodôntico de pacientes com periodontites moderadas a avançadas pode ser significativas: a mobilidade dentária geralmente aumenta com a perda de suporte do dente, experimentos com animais mostram que deiscências ósseas causadas por fatores que levam à movimentação dentária serão regeneradas após a remoção do agente traumático e o ajuste oclusal pode ser um fator de auxilio na cicatrização de defeitos periodontais, especialmente defeitos ósseos, após o tratamento peridodontal. Desta forma retentores ortodônticos fixos que proporcionem estabilidade aos dentes, podem assegurar condições ideais para cicatrização periodontal e regeneração óssea após o tratamento ortodôntico.

Verticalização de Molares

Geralmente a inclinação dos molares desenvolve defeitos infraósseos na mesial do molar inclinado e redução do espaço inter radicular na distal do molar. Quando há um defeito ósseo definitivo causado por uma periodontite na superfície mesial do molar inclinado, verticalizar o dente e incliná-lo distalmente ampliará o defeito ósseo. Como riscos podem estar envolvidos na verticalização dos molares mesialmente inclinados em casos com lesão periodontal ao longo de sua superfície mesial ou com envolvimento de furca, a indicação para a verticalização deve ser evidente. Uma higiene oral excelente é necessária durante o tratamento ortodôntico, com cuidadosa consideração da distribuição de força e evitando a extrusão o máximo possível.

3- Recessão Gengival

Vestibular

Recessão gengival com exposição de cemento nas superfícies vestibulares dos dentes podem ocorrer isoladamente ou em vários deles. Diversos fatores tem sido relacionados com sua etiologia, incluindo placa bacteriana, posição dos dentes na arcada, escovação errônea, oclusão traumática, inserção alta de freios ou inserções musculares, área de gengiva estreita e pressão labial etc. (Baker & Seymor, 1976). Dois tipos básicos de recessão pode ocorrer: um relacionado a doença periodontal ou a fatores relacionados com essa doença, e outro relacionado a fatores mecânicos, incluindo a escovação.

As recessões gengivais vestibulares sempre são acompanhadas por deiscências do osso alveolar, e há uma correlação direta entre a extensão milimétrica das deiscências ósseas vestibulares e sua correspondente recessão gengival (Bernimoulin & Curilovic, 1977).

Movimentação dentária favorável e fatores teciduais: Nos casos em que encontramos uma gengiva fina resultante de posição proeminente dos dentes, não há necessidade de procedimentos que visem ao aumento da faixa de gengiva em um estágio pré-ortodôntico. Os procedimentos cirúrgicos mucogengivais só devem ver realizados após a terapia ortodôntica, mesmo em caso de recessão vestibular, pois o tratamento pode melhorar o posicionamento dentário, permanecendo em uma posição mais apropriada dentro do osso alveolar. Caso ela permaneça ao final da terapia ortodôntica, procedimentos cirúrgicos terão maior previsibilidade de sucesso do que se tivessem sido feitos antes da movimentação dentária (Wennstrom, 1996).

Movimentação dentária desfavorável e fatores teciduais: A vestibularização ortodôntica dos dentes, por si só, não causa recessão do tecido mole, entretanto, a gengiva fina resultante dessa movimentação pode servir como uma área de menor resistência ao desenvolvimento de defeitos de tecido mole na presença de placa bacteriana e/ou trauma mecânico da escovação imprópria, ou ainda pela correção ortodôntica da rotação dos incisivos. É importante verificar a espessura bucolingual do osso e dos tecidos moles que estão do lado a sofrer pressão de todos os dentes que serão movimentados, assim como o controle adequado de placa antes durante e após o tratamento ortodôntico.

Interdental

O desenvolvimento de recessões interdentais durante o tratamento ortodôntico em adultos pode ser causado pela doença periodontal avançada devido a destruição tecidual ou à eliminaçãoo cirúrgica da bolsa, forma dentária triangular devida ao desgaste anormal das coroas nas áreas interproximais antes do tratamento ortodôntico e raízes dentárias divergentes devido ao posicionamento impróprio dos brackets. Existem poucas opções disponíveis para o tratamento de recessão gengival associada ao tratamento ortodôntico em pacientes periodontais, como cirurgia mucogengival, próteses gengivais e redução mesio distal do esmalte.

4- Cirurgias Menores associadas a terapia Ortodôntica

Fibrotomia

Métodos para a redução de ocorrências de rotação podem incluir a correção completa ou sobrecorreção dos dentes girados, o estabelecimento de retenções com retentores fixos linguais e o uso de fibrotomia. A instabilidade e reincidência de dentes tratados ortodônticamente, de dentes girados, pode ser influenciada pelas fibras principais do ligamento periodontal e as fibras supra-alveolares. Enquanto as fibras do ligamento periodontal e do grupo das transeptais se remodelam eficiente e completamente do ponto de vista histológico, em apenas 2-3 meses após a rotação ortodôntica do dente, por outro lado as fibras supra-alveolares são mais estáveis, com uma renovação mais lenta. Os tecidos gengivais supra-ósseos parecem contribuir para a reincidência da rotação dentária, como fica evidente pelo efeito da técnica circunferencial de fibrotomia supra-óssea (CSF). A técnica consiste basicamente na inserção da lâmina de bisturi no sulco gengival e no consequente deslocamento da inserção epitelial e o seccionamento das fibras transeptais através da introdução da lâmina na área interdental do espaço do ligamento periodontal. O procedimento não é recomendado durante a movimentação dentária ativa nem em presença de inflamação gengival.

Frenetomia

É indicada nos casos de freio hiperplásicos, com inserção semelhante a um leque, que podem obstruir o fechamento do diastema. Neste caso devem ser removidos ou reposicionados.

O procedimento mais comum era frenectomia, que consistia em uma inscisão frequentemente estendida até o palato, porém poderia causar perda de papila interdental entre os incisivos centrais da maxila. Por essa razão a frenotomia que consiste em remoção parcial do freio e com o propósito de recolocação da inserção em uma direção mais apical, na mucosa alveolar, produzirá resultados estéticos mais desejados. Posteriormente para reduzir a tendência a recidivas e/ou para aumentar a coroa clínica de um ou mais dentes, a frenotomia pode ser combinada com a fibrotomia e com a gengivectomia.

Remoção de fendas gengivais (invaginações)

A adaptação incompleta das estruturas de suporte durante o fechamento ortodôntico de espaços onde houve extrações em adultos pode resultar em fendas ou invaginações da gengiva, que podem se estender desde a papila interdental da gengiva bucal até a lingual. A resolução dessas fendas pode ocorrer de espontaneamente em alguns anos.

Gengivectomia

Se uma discrepância na margem gengival está presente mas o lábio do paciente não se move a ponto de expô-la durante o sorriso, ela não requer correção. Se a discrepância gengival é aparente, entretanto uma destas técnicas podem ser realizadas:

Gengivectomia
Intrusão e restauração incisal ou laminado de cerâmica.
Extrusão, fibrotomia e coroa de porcelana.
Aumento de coroa cirúrgico (retalho, osteotomia/osteoplastia do osso alveolar) (Bragger et al., 1992)

A gengivectomia não é indicada quando há risco de exposição radicular ou incisivo isolado supra-erupcionado. A técnica de gengivectomia provou ser útil na melhora dos resultados ortodônticos, autotransplantes de pré-molares para região anterior e em alguns sorrisos que mostram a gengiva.

Referências Bibliográficas