Princípios da terapia antibiótica

Os antibióticos são drogas que podem matar ou paralisar a multiplicação de células bacterianas, em concentração que são inofensivas para os tecidos do hospedeiro. A efetividade da terapia é determinada pela capacidade da droga de alcançar os locais infectados e a habilidade das bactérias-alvo em resistir ou inativar o agente antibiótico.

Os antibióticos podem ser caracterizados como bactericidas ou bacteriostáticos e conforme o alcance as bactérias, são de baixo ou amplo espectro. São o único grupo de agentes antimicrobianos que também incluem antivirais, antifúngicos e substâncias químicas antiparasitárias.

Os antibióticos não removem cálculos e resíduos bacterianos, foram concebidos para constituírem uma parte integrante da terapia periodontal tradicional.

Limitações da terapia mecânica: agentes antimicrobianos podem ajudar?

No tratamento periodontal constitui-se, principalmente, de instrução e motivação da higiene oral para o paciente, bem como da raspagem e alisamento radicular pelo profissional, contudo requer níveis altos de motivação e habilidades manuais, tanto do clínico como do paciente. O sucesso clínico desse modelo tradicional decorre, sobretudo, da redução de periodontopatógenos acompanhada de aumento das bactérias chamadas benéficas.

Bactérias podem ser inacessíveis a instrumentos mecânicos em concavidades, lacunas e túbulos dentinários, sem mencionar sua invasão em tecidos moles. Sítios tratados podem ser recolonizados por meio de infecção cruzada por patógenos que persistem em áreas não dentais.

A eliminação específica de bactérias patogênicas torna-se uma alternativa válida, e tentativas antibióticas para recuperar e manter a saúde periodontal podem ter uma melhor taxa de eficiência. Contudo para limitar o desenvolvimento de resistência antibiótica em geral e evitar o risco de efeitos sistêmicos indesejados para o indivíduo tratado, é recomendada uma atitude cautelosa e limitada para o uso de antibióticos.

Características específicas da infecção periodontal

O termo infecção refere-se à presença e multiplicação de microrganismos envolvendo os tecidos do corpo. As bactérias da placa subgengival interagem com o tecido do hospedeiro mesmo sem penetração tecidual direta. Contudo existem evidências de penetração bacteriana nos tecidos periodontais gravemente infectados, como em abscessos periodontais, em lesões ulcerativas necrosantes agudas. Para se obter efeito do agente antimicrobiano na terapia periodontal é necessário uma concentração suficientemente alta dentro dos tecidos periodontais e sobretudo no ambiente da bolsa periodontal. Uma bolsa periodontal pode conter quantidades muito grandes de bactérias, e o agente antimicrobiando pode ser inibido, inativado ou degradado por outros microrganismos diferentes do organismo-alvo.

A instrumentação mecânica sempre deve preceder a terapia antimicrobiana, com o objetivo de reduzir a quantidade de depósitos bacterianos, desorganizar os agregados bacterianos estruturados que podem protege-los do agente. Na microbiota periodontal existem microrganismos antagônicos em que as espécies benéficas podem suprimir a atividade dos patógenos, desta forma pode ser vantajoso eliminar a bactéria alvo e permitir o crescimento de microrganismo benéficos, fazendo o uso de antibióticos de baixo espectro na terapia periodontal.

Vias de administração das drogas

Na terapia da doença periodontal os antibióticos pode sem administrados diretamente na bolsa periodontal ou por via sistêmica. Cada método específico possuem as suas vantagens e desvantagens.

Na administração sistêmica possui ampla distribuição da droga, pode alcançar melhor os organismos amplamente distribuídos, possuem efeitos colaterais sistêmicos, necessita de boa adesão do paciente e na escolha da droga existe a dificuldade de identificação dos patógenos específicos.

Na administração local, o alcance efetivo é limitado, necessita de altas doses no sítio de tratamento, pode agir melhor localmente sobre as bactérias associadas ao biofilme, pode ocorrer reinfecção de locais não tratados (infecção cruzada), a infecção é limitada ao local tratado e dificuldade em identificar os locais a serem tratados, devido a não padronização da distribuição dos patógenos e das lesões.

Avaliação de antibióticos para a terapia periodontal

Os primeiros antibióticos utilizados na terapia periodontal eram principalmente penicilinas administradas sistematicamente e a escolha era baseada exclusivamente em evidências empíricas. A amoxicilina vem sendo a escolha principal para o tratamento da doença periodontal devido à sua considerável atividade contra vários patógenos periodontais. O metronidazol atua inibindo a síntese de DNA, resultando em morte celular, afeta especificamente a parte da microbiota bucal anaeróbia, inclusive o p. gingivalis e outros organimos gram-negativos. Como a microbiota subgengival na periodontite frequentemente abriga várias espécies supostamente periodontopatogênicas com diferentes suscetibilidades antimicrobianas a terapia com droga combinada pode ser útil, como no caso de periodontite agressiva onde é administrado a combinação da amoxicilina com o metronidazol.

Testes clínicos da terapia antimicrobiana sistêmica

Foram publicados diversos situações clínicas que sugerem o efeito benéfico no uso de antibióticos sistêmicos como adjunto e suplemento na terapia mecânica. A dificuldade é que não existe um antibiótico eficaz contra todas as espécies de microrganismos, para a seleção do antibiótico ideal deveriam ser realizadas análises microbiológicas.

Recentemente a combinação do metronidazol e a amoxicilina tornou-se a modalidade de tratamento preferida para muitos médicos e pesquisadores clínicos. Estudos confirmam o benefício desse regime, por exemplo em tratamento não cirúrgico de periodontite agressiva generalizada.

Antibióticos sistêmicos na prática clínica

De forma geral, pode-se afirmar que a terapia antibiótica sistêmica pode melhorar as condições clínicas e estados microbiológicos de paciente periodontais. Há evidencias para apoiar o uso de antibióticos sistêmicos em casos de formas agressivas de periodontites, periodontite generalizada refratária.

As indicações clínicas do uso de antibiótico sistêmico para Infecções agudas severas, como o abscesso do periodonto, que abrigam grupo de anaeróbios estritos gram negativas, é indicado o uso de amoxicilina 500 mg de 8/8 horas durante 3 a 5 dias e aos alérgicos a penicilina administrar clindamicina 300 mg de 8/8 horas durante 3 a 5 dias. A GUN e PUN (bacilos fusiformes), é indicado o metronizadol 250 mg de 8/8 horas durante 3 a 5 dias. Na periodontite agressiva, após finalizar o tratamento incial, começar com a antibioticoterapia, associada de amoxicilina 500 mg e metronidazol 250 mg, de 8/8 horas por 7 dias, para os pacientes alérgicos administrar doxiciclina 100 mg em dose única diária por 14/21 dias.

Testes clínicos da terapia antimicrobiana local

Foram inventados vários métodos para administrar os agentes antimicrobianos em bolsas periodontais que foram sujeitos a números tipos de experiências. São sistemas de liberação local (introduzidos diretamente nas bolsas periodontais) com o objetivo de reduzir a microbiota patogênica subgengival, modular a resposta inflamatória e assim minimizar a destruição tecidual. Seguem alguns utilizados:

Pomadas e Esferas de Minociclina: Atualmente, o principal dispositivo para administração de minociclina local é um produto com as propriedades físicas de um pó, consistindo em microesferas de polímero reabsorvível, que somada a raspagem e alisamento radicular proporcionam maior redução na profundidade a sondagem do que apenas o debridamento mecânico.

Hiclato de Doxiciclina: Consiste em um sistema de duas seringas para a liberação controlada de doxiciclina, comercialmente conhecido como Atridox. O sistema apresenta-se como um líquido viscoso amarelo, que após o contato com o fluido gengival crevicular, sofre solidificações e então a droga vai sendo liberada.

Gel de Metronidazol: Gel que consiste em benzoado e metronidazol 25%, adicionado a uma matriz de glicerol e óleo. Efetivo contra microrganismos na microbiota subgengival, devidos ao efeito bactericida contra anaeróbios.

Fibras de tetraciclina: consiste em hidroclorato de tetraciclina 25% incorporado em um copolímero plástico, não é absorvível, a fibra é inserida na bolsa periodontal e removida em 7 dias com efeito bacteriostático.

Chip de Clorexidina: contém 2,5 mg de clorexidina em uma matriz biodegradável de gelatina hidrolisada, glicerol e água purificada, reabsorvível e com efeito contra microrganismos aeróbios e anaeróbios, gram positivos e negativos.

Antibióticos locais na prática clínica

Para tratar a doença periodontal apropriadamente em dispositivos de administração locais, deve-se alcançar níveis terapêuticos de agentes antimicrobianos na área subgengival durante vários dias, sendo eficaz nestas condições. A administração local pode ser muito benéfica no controle da doença contínua localizada em pacientes estáveis, soma flexibilidade e aumenta a eficácia do cuidado periodontal, proporcionando uma alternativa de tratamento local não cirúrgica a efeitos antibacterianos mais poderosos que raspagem e alisamento radicular.

Conclusão

Embora o tratamento mecânico periodontal por si só melhore suficientemente as condições clínicas na maioria dos casos, o tratamento adjuvante com antibióticos, aplicados sistêmica ou localmente, pode melhorar o efeito da terapia. Antibióticos sistêmicos são reforço útil ao tratamento mecânico de formas agressivas de periodontite e para casos com evidência de doença contínua apesar de terapia mecânica prévia. Sobretudo provem um benefício de tratamento adicional em bolsas profundas, desta forma antibióticos sistêmicos podem reduzir a necessidade da terapia adicional cirúrgica.

É recomendada sempre uma atitude prudente quanto à utilização dos antibióticos, evitando que haja desenvolvimento de resistência antibiótica microbiana em geral e um risco de efeitos sistêmicos indesejados dos antibióticos para o indivíduo tratado.

Referências Bibliográficas