A cirurgia periodontal de aumento da coroa clínica apicalmente ou aumento de coroa, é uma cirurgia pré-protética que tem por finalidade permitir um preparo dentário apropriado, realizar procedimentos de moldagem e posicionamento ideal das margens restauradoras, ajuste dos níveis gengivais, visando a estética e recuperando ou mantendo o espaço biológico (Borghetti et al., 2011).

Alguns fatores são determinantes para a escolha da técnica cirúrgica, como, a distância entre a margem gengival e crista óssea, a espessura óssea, requisitos estéticos e funcionais. O correto diagnóstico, após o exame clínico e complementar e o planejamento do caso, são de fundamental importância, que deve ir além do enceramento diagnóstico, determinando o tamanho da coroa anatômica, detectado pela linha de junção-cemento-esmalte, seja com sonda periodontal ou com tomografia computadorizada cone beam, reduzindo dessa forma o risco de uma exposição indesejável da raiz.

Os objetivos do aumento da coroa clínica, podem incluir:

Acesso e remoção de cárie subgengival.
Tratamento restaurador sem invadir o espaço biológico
Fraturas além da margem gengival
Aumento e preservação das condições de manutenção das restaurações.
Capacitar a realização de procedimentos restauradores, sem violar a distância biológica.
Facilitar a melhora da higiene
Correção do plano oclusal

O espaço biológico é a área de união entre a gengiva e a superfície dental. É o que determina a aderência do tecido gengival ao redor do elemento dental. É determinado pela distância da crista óssea alveolar à base do sulco gengival, ou seja, a partir do fim da crista óssea até a porção mais coronária do epitélio juncional. É formado pelo epitélio juncional com 0,97 mm e a inserção do tecido conjuntivo (inserção conjuntiva) com 1,07 mm, totalizando em média 2,04 mm (Lindhe, 2010).

(fonte: Lindhe, 2010)

Clinicamente o sulco gengival também é incluído com dimensão média de 0,69 mm que determina que a distância do preparo dental até a crista óssea alveolar seja de no mínimo 3 mm.

O procedimento de aumento da coroa depende principalmente da faixa de gengiva inserida e da espessura do osso alveolar marginal. Em resumo, na avaliação pré-operatória, podem ser considerados alguns fatores como:

Anatomia radicular (comprimento e forma)
A saúde do complexo dentogengival
As ameias
A estética
O estado endodôntico do dente
A importância do dente no arco (chave de oclusão ou não)
O grau de extensão da coroa clínica fraturada, tecido cariado
O nível da crista óssea alveolar (quantidade de osso de suporte após o aumento de coroa) e o grau de suporte periodontal perdido do dente adjacente
A extensão apical das restaurações antigas
Relação da coroa/raiz clínica (favorável ou não após o tratamento restaurador)
Grau de suporte periodontal perdido
Condições adequadas de controle da placa após a instalação das restaurações

Em relação a alguns aspectos estéticos, o contorno gengival de um tecido normal (sem inflamação ou hiperplasias), possui a curvatura maxima do contorno variável e o zênite gengival (ponto mais inclinado da gengiva marginal) pode ou não coincidir com a linha mediana (longo eixo do dente) do dente. Nos incisivos laterais superiores, a curvatura é simétrica (coincide com a linha mediana), já nos incisivos centrais e caninos a curvatura de desloca ligeiramente para distal.

Aspectos Estéticos. Observe os zênites gengivais do incisivos centrais e caninos em relação aos incisivos laterais. Neste caso o limite gengival do lateral está um pouco acima do canino e central. O aspecto ideal seria os zênites dos caninos acima dos laterais e praticamente na mesma altura do incisivos centrais, formando um arco convexo ao plano oclusal.

Linhas de referência estética. Os pontos brancos representam os zênites gengivais em aspecto ideal, formando a linha cervial (A).

Linha Papilar (B);
Linha dos pontos de contato (C)
Linha Incisal (D).
(Fonte: CAMARA, 2010)

Para o aumento da coroa, existem os métodos de extensão coronal (ortodôntica/cirúrgica) e extensão apical. A extensão apical da coroa é conseguida por meio de cirurgia, como a gengivectomia em bisel interno nas faces palatinas e linguais e a cirurgia de retalho posicionado apicalmente na face vestibular, com ou sem ressecção óssea (osteotomia/osteoplastia).

A osteoplastia tem a finalidade de criar uma forma fisiológica do osso alveolar sem remover osso de “suporte”, é uma técnica análoga a gengivolastia. É utilizado no refinamento de bordas ósseas espessas e o estabelecimento de um contorno festonado da crista óssea vestibular, lingual ou palatina. Quando ocorre redução de osso que não tenha função de suporte pode facilitar a adaptação do retalho, reduzindo assim o risco de exposição óssea e de necrose devido a margens do retalho deficientes. Na osteotomia, o osso de suporte, envolvido diretamente na fixação do dente, é removido para remodelar defeitos ósseos marginal e interdental causados pela periodontite e é considerada importante para a eliminação das bolsas periodontais (LINDHE, 2010). No osso marginal podem ser utilizados cinzéis e brocas e nas regiões interproximais, limas Schluger.

É importante observar o biotipo do paciente, segundo Lindhe (2010), caso o periodonto tenha característica delgada, pode ser realizado um procedimento de gengivoplastia/gengivectomia, entretando, é necessário avaliar o padrão de pigmentação existente nos tecidos, pois o procedimento com bisel externo, removerá a pigmentação e resultará em tecido róseo após a cicatrização. Quando a pigmentação deve ser mantida, o procedimento poderá realizado com incisão em bisel interno (gengivectomia interna). Caso o periodonto possua um biotipo espresso e ressalto ósseo na altura da crista óssea, o procedimento pode ser realizado com retalho posicionado apicalmente, para permitir o recontorno ósseo.

Em situações de hiperplasia gengival com sulco gengival aumentado, estão indicadas técnicas de gengivectomia sem recontorno ósseo para corrigir o excesso gengival.

A gengivectomia seguida de retalho de espessura total ou retalho repousado apicalmente para a exposição óssea com osteoplastia/ostectomia (cinzéis, brocas, limas Schluger), são técnicas cirúrgicas comumente aplicadas nos casos de regularização da margem gengival com gengiva inserida suficiente e adequada, associada a uma posterior reabilitação protética, onde o término do preparo deve estar localizado entre 3 a 4 mm da crista óssea alveolar, preservando neste caso, o espaço biológico (epitélio juncional e inserção conjuntiva).

A remoção das suturas geralmente ocorre após um período de 7 dias e a restauração final pode ser realizada após um período em média de 45 a 60 dias de cicatrização tecidual. A restauração provisória é necessária para auxiliar o condicionamento gengival prévio à restauração final, estabelecendo desta forma o contorno gengival da coroa.

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Referências

LINDHE, J. Tratado de periodontologia clínica e implatologia oral, 5 o ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2010.

NAOSCHI SATO, DDS. CIRUGIA PERIODONTAL -ATLAS CLINICO | Ed. QUINTENSSENSE, BARCELONA, 2002

BORGHETTI, A., MONNET-CORTI, V. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed, 2002.

CAMARA, Carlos Alexandre. Estética em Ortodontia: seis linhas horizontais do sorriso.Dental Press J. Orthod., Maringá , v. 15, n. 1, p. 118-131, Feb. 2010 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-94512010000100014&lng=en&nrm=iso>. access on 24 May 2018. http://dx.doi.org/10.1590/S2176-94512010000100014.