Retentores intra-radiculares e núcleos são frequentemente utilizados ​​para oferecer retenção e estabilidade em restaurações finais de dentes tratados endodonticamente com alto grau de destruição coronária, objetivando o restabelecimento da função e estética. A função do retentor intra-radicular não é reforçar a estrutura dental e sim aumentar a área de retenção coronária do material de preenchimento e possibilitar a distribuição de tensões provenientes de cargas mastigatórias para o remanescente dentário radicular e minimizar a concentração de estresse e risco de fratura.

A resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente também está associada ao remanescente coronário, o preparo do canal radicular reduz a quantidade de estrutura dentária e o uso de um pino pode enfraquecer o dente e aumentar o risco de fratura radicular por distribuição desigual de carga mastigatória ao longo do comprimento do pino (Sahafi, 2005).

Quanto maior o remanescente dentário, melhor a distribuição de estresse gerado pelo pino,  assim, a quantidade de remanescente coronal, após o preparo é muito mais importante do que o tipo de material que o pino e o núcleo são feitos (PEREIRA, 2011). Além disso outro fator importante na resistência do dente tratado endodonticamente é o efeito férula, que consiste no abraçamento cervical da coroa na estrutura dentária remanescente após o preparo. O uso e o tipo de retentor intra-radicular deve ser orientado conforme alguns fatores relacionados ao dente, como a anatomia radicular, a quantidade de remanescente coronário, a oclusão, a posição do dente no arco (dentes anteriores, posteriores). A seleção deve levar em consideração, a mecânica, a estética e a biologia envolvida em um dente tratado endodonticamente (SOARES; 2012).

Geralmente, existem dois tipos de sistemas de retentores intra-radiculares  e núcleo: pino e núcleo personalizado fundido a partir de ligas metálicas e pinos pré-fabricados (titânio, aço inoxidável, fibra de vidro, metal nobre) com núcleo em resina composta (Sahafi, 2005).

Na ausência de remanescente dentário coronal, os núcleos metálicos fundidos são a melhor opção por apresentarem maior resistência a fraturas. Já os pinos pré-fabricados (fibra de vidro) quando colocados em dentes que apresentam menos de 2 mm de férula, estão sujeitos a descimentação por falha na interface pino/cimento/dentina, em especial quando do uso de adesivos e cimentos resinosos e pode levar dessa forma a fratura da raiz, devido ao pino que quando descimentado exerce junto a coroa um ação de alavanca. Dessa forma para remanescente de estrutura dentária com mais de 2 mm podem ser indicados o uso de pino de fibra de vidro, além do pino metálico fundido (PEREIRA, 2011).

A localização dos dentes na arcada pode influenciar a escolha do material e técnica restauradora. Nos dentes posteriores as forças que incidem são principalmente verticais, fator que diminui a necessidade de pinos intra-radiculares, podendo ser indicado restaurações do tipo overlay ou endocrow. Na necessidade de confecção de coroa total, em dentes com estrutura mínima remanescente,  os retentores intra-radiculares com núcleo são comumente utilizados. Nos dentes anteriores as forças que incidem sobre o remanescente dentário são oblíquas, horizontais ou de cisalhamento, fator este, que implica em uma maior necessidade do uso de pino intra-radicular, de forma a distribuir as tensões provenientes de cargas mastigatórias para o remanescente dentário radicular. Os pré-molares, principalmente os superiores,  apesar de serem considerados dentes posteriores, possuem cúspides altas e recebem uma incidência de forças oblíquas e horizontais, sendo indicado desta forma o uso de retentor intra-radicular e coroa total em dentes tratados endodonticamente com pouco remanescente coronário (CONCEIÇÃO, 2018).

Em relação aos pinos pré-fabricados, há uma grande variedade quanto a forma anatômica (cilíndricos ou paralelos, cônicos, dupla conicidade), composição química (metálicos, fibra de carbono, fibra de vidro ou quartzo, dióxido de zircônio) e superfície (rosqueáveis, lisos, serrilhados). A escolha do diâmetro, tipo de conicidade e formato é dependente da anatomia do canal radicular.

Os pinos cilíndricos podem promover  uma maior retenção intrarradicular, porém para acomodar o pino, o desgaste da estrutura dental no terço apical será maior. Os pinos cilíndricos com extremidade cônica reduz  o desgaste da dentina radicular e os pinos desenvolvidos com conicidade no terço apical possibilita uma boa adaptação nas paredes internas do conduto radicular, respeitando dessa forma a anatomia e preservando tecido dentário. A maior justaposição do pino pode levar ao efeito cunha e favorecer a incidência de fraturas radiculares, contudo, os pinos de composição fibroresinosos associados a cimentação adesiva e inserção no comprimento adequado pode minimizar esse efeito (BARATIERI, 2015).

Pinos intrarradiculares pré fabricados.
1- Quanto ao material:
– Aço inoxidável (B e F)
– Titânio (A, C, D e E)
– Fibras de vidro (G, I, K e M)
– Fibras de carbono (H, J e L).
2- Quanto à forma:
– Pinos cônicos (G)
– Cilíndricos lisos (H), cilíndricos serrilhados (I e J)
– Cilíndricos de dois estágios (K e L)
–  Cônicos de dois estágios (M)
(Fonte: BARATIERI ,2015)

Atualmente, os pinos de fibra de vidro, são os pinos pré-fabricados  mais utilizados, devido a estética, propriedades mecânicas/módulo de elasticidade satisfatórias (semelhantes a dentina), boa adesividade, evita a etapa laboratorial, demandando menos despesas e tempo clínico. Entretanto deve ser bem indicado, respeitando a quantidade de remanescente dentário, que deve ser acima de 2 mm de remanescente coronário.

Pode ser utilizado o pino de formato cônico ou dupla conicidade com técnica de cimentação direta com ou sem pinos acessórios ou pinos anatômicos adaptados à parede do conduto com reembasamento em resina composta e posterior cimentação. A escolha do pino e técnica irá depender da anatomia/tamanho/forma do conduto radicular  e deve-se ter em consideração que a adaptação no conduto radicular, seja justaposto, para favorecer a retenção friccional.

Diagnóstico/Planejamento

Após a verificação do remanescente dentário coronário, posterior ao preparo, com o uso da radiografia periapical, avaliar o tratamento endodôntico, quantidade de estrutura radicular inserida em osso e a anatomia do conduto radicular (comprimento, diâmetro, forma) para a escolha do pino e respectiva fresa conforme o fabricante do pino.

Análise da anatomia do conduto radicular (comprimento, diâmetro, forma) para a escolha do pino (fonte: acervo pessoal).

Desobturação do Canal

Antes de iniciar a desobturação, é importante realizar o isolamento absoluto, para melhorar o controle da umidade, o campo de visão e diminuir o risco de contaminação, proporcionando uma maior segurança ao profissional e ao paciente.

A inserção do pino deve ser de aproximadamente 2/3 do comprimento radicular, permanecendo 3 a 4 mm de obturação na região apical do conduto radicular. A remoção da guta percha do terço cervical pode ser realizada por um instrumento endodôntico aquecido e o canal servirá de guia para a broca diminuindo o risco de perfuração.

Inicialmente, pode ser utilizado uma broca do tipo Largo/Gates Glidden (Maillefer) mais fina para a desobstrução do canal no comprimento planejado e posteriormente utilizar a fresa do fabricante do pino conforme o pino escolhido.

Prova do Pino

O pino é inserido no conduto e verificado se o comprimento planejado foi alcançado. Com o auxilio de uma radiografia, é analisado o remanescentes de material obturador e a adaptação do pino na parede do canal. O remanescente de material obturador pode interferir negativamente no sistema adesivo a ser realizado.

Após a marcação da altura incisal/oclusal no pino, é feito o corte antes da cimentação, porque o material utilizado na cimentação pode não ter completado a reação de polimerização e a vibração da broca/ponta da caneta de alta rotação irá influenciar negativamente na retenção do pino (BARATIERI, 2015).

Teste de adaptação do pino de fibra de vidro com dupla conicidade em vista palatina. (fonte: acervo pessoal).

Apesar da grande variedade de pinos com diferentes diâmetros e formas, há casos em que é necessário anatomizar o pino conforme o conduto, pois os mesmos podem apresentarem-se  com formas ovóides, luz do canal mais alargadas, grande conicidade e expulsividade. Esse passo é importante para diminuir a quantidade de cimento resinoso a ser empregado e assim minimizar os efeitos da contração de polimerização do mesmo.

A técnica de anatomização do pino consiste no reembasamento com resina composta para melhor adaptação nas paredes do conduto:

1. Tratamento da superfície do pino. Para a limpar e desengordurar o pino, é aplicado ácido fosfórico a 37% por 60 segundos e em seguida silano. Posterior a secagem do silano uma fina camada de sistema adesivo é aplicado e o pino fotopolimerizado por 20 segundos.
2. Um gel lubrificante solúvel em água  é introduzido no interior do conduto com o uso de um pincel. Essa etapa é importante isolar a dentina radicular e facilitar a retirada do pino posterior ao reembasamento.
3. Uma porção de resina composta é depositada no terço médio e apical do pino, certificando que a resina  fique posicionada e adaptada de forma cônica.
4. O pino recoberto pela resina é introduzido lentamente no interior do conduto. O excesso de resina pode ser utilizado para moldar o núcleo coronário. É importante marcar a face vestibular do pino, que pode ser feito com uma bolinha de resina na extremidade do pino, essa etapa ajudará na reinserção do pino na posição correta no interior do conduto.
5. Após a introdução do pino e fotopolimerização por 3 segundos, o mesmo é retirado aproximadamente 3 mm e reinserido, esse é repitido e em seguida com a luz contínua do fotopolimerizador, o pino é retirado e reinserido lentamente, até a saída total do pino. A polimerização final da resina no pino é realizada fora do conduto por 1 minuto.
6. O conduto é lavado para a remoção do gel lubrificante solúvel em água e seco com papel absorvente.

Pino pré fabricado de fibra de vidro. Adaptação da resina composta (Fonte: Pegoraro, 2013).

Pino pré-fabricado de fibra de vidro. inserção na estrutura dentária (Fonte: Pegoraro, 2013).

Pino pré-fabricado de fibra de vidro. Após a polimerização (Fonte: Pegoraro, 2013).

Tratamento do Pino e Conduto Radicular

O tratamento para a limpeza da superfície do pino é com o ácido fosfórico a 37% por 60 segundos e posteriormente o silano é aplicado e seco naturalmente para receber uma fina camada do sistema adesivo e fotopolimerizado por 20 segundos, com o cuidado de não deixar excesso de adesivo que possa interferir na adaptação do pino. Caso o cimento resinoso seja auto-adesivo, não é necessário a aplicação de sistema adesivo. Para pinos anatômicos com resina composta, não é necessário nenhum tratamento adicional.

O tratamento para a limpeza da superfície do pino, é com o ácido fosfórico a 37% por 60 segundos e posteriormente o silano é aplicado e seco naturalmente, para receber uma fina camada do sistema adesivo e fotopolimerizado por 20 segundos, com o cuidado de não deixar excesso de adesivo e interferir na adaptação do pino. Caso o cimento resinoso seja auto-adesivo, não é necessário a aplicação de sistema adesivo. Para pinos anatômicos com resina composta, não é necessário nenhum tratamento adicional.

Após o tratamento do pino finalizado, é condicionado o conduto radicular com ácido fosfórico por 15 segundos e lavado por 30 segundos, o excesso de umidade é retirado com cone de papel absorvente para a aplicação do sistema adesivo. A fotopolimerização deve ser o mais próximo possível da entrada do canal. Caso o cimento resinoso seja auto-adesivo, não é necessário o condicionamento do conduto radicular.

Cimentação

Para cimentação do pino de fibra de vidro ao substrato dental, é recomendável a utilização de um cimento resinoso com ativação dual (foto e quimicamente ativado) podendo ser auto-adesivo ou convencional (necessidade de condicionamento do conduto radicular), seguindo sempre as recomendações do fabricante. Em relação aos sistemas auto-adesivos, a técnica é simplificada, pois não há a necessidade de condicionamento ácido ou aplicação de sistemas adesivos, diminuindo os passos clínicos e possibilidades de erros, como o uso de um  aplicador micro brush para a inserção do sistema adesivo, que pode não ter tamanho adequado ou ainda soltar cerdas no interior do conduto.

Após o preparo do pino e do substrato, o cimento resinoso é aplicado com uma ponta que possibilite o acesso e preenchimento em todo o interior do conduto. O pino é inserido e o excesso de cimento removido. Após alguns minutos de presa quimicamente ativada do cimento é realizado a fotopolimerização por 60 segundos no sentido axial e posteriormente mais 40 segundos em cada face do remanescente coronário.

Conclusões

Portanto, o uso de retentores intrar-radiculares não é obrigatório nos dentes tratados endodônticamente, porém é indicado nos casos de dentes com alto grau de destruição coronária e necessidade de uma retenção maior para a acomodação da futura prótese ou restauração direta com resina composta. A avaliação clínica e o exame radiográfico é de fundamental importância para estabelecer o correto diagnóstico e definição do protocolo de tratamento para que este seja seguido rigorosamente e de forma controlada, minimizando as chances de erro e favorecendo as chances de sucesso clínico.

O pino com núcleo metálico fundido foi a técnica mais empregada de retentor radicular, contudo, tem sido questionado devido a possibilidade de corrosão, limitação estética e alto módulo de elasticidade, que pode provocar fraturas irreparáveis no remanescente radicular, além da necessidade de fase laboratorial. Assim, atualmente, o pino de fibra de vidro quando bem indicado é o mais utilizado em restaurações de dentes tratados endodonticamente com grandes perdas de estrutura dentária, devido ao seu módulo de elasticidade, semelhante a da dentina, ganho estético e ausência de fase laboratorial, minimizando custos e tempo de consultório.

Independente do protocolo de tratamento com pinos de fibra de vidro, deve-se sempre procurar embasamento científico e respeitar as recomendações dos fabricantes, obtendo desta forma um prognóstico mais favorável com uma reabilitação duradoura.

Referências

Prado MAA, Kohl JCM, Nogueira RD, Martins VRG. Retentores Intrarradiculares: Revisão da Literatura. UNOPAR Cient Ciênc Biol Saúde; 2014.

Trushkowsky RD. Esthetic and functional consideration in restoring endodontically treated teeth. Dent Clin North Am 2011

PEREIRA, J. R. Retentores Intrarradiculares. São Paulo: Artes Médicas, 2011.

Conceição, E. N. et al. Dentística: Saúde e Estética. São Paulo: Ed. Quintessence/3ª Edição, 2018.