Os exames complementares fornecem informações necessárias para auxiliar na conclusão do diagnóstico de uma determinada alteração ou doença e deve ser empregado como complemento ao exame clínico, ou seja, após a avaliação dos sinais e sintomas do paciente, por meio da anamnese e o exame físico. Desta forma é possível estabelecer um diagnostico definitivo, elaborar o prognóstico e a realização do planejamento de tratamento, assim como a proservação do paciente.

São direcionados pela anamneses e exame físico, podem-se divider em:

• Inespecíficos: indícios que somados aos elementos clínicos, poderão compor um quadro representativo da doença. Porém isoladamente são totalmente inespecíficos, já que são comuns as inúmeras alterações clínicas. P. Ex.: dosagem de cálcio no sangue e urina, quando elevada, pode ser suspeita de hiperparatireioidismo.
• Semi-específicos: Indicam a presença de um processo patológico, mas não sua natureza e localização. P. Ex.: hemograma nas doenças infecciosas.
• Específicos: São exames que pelo menos na teoria deveriam ser positivos exclusivamente para a doença, e sua resolução, portanto, ser de 100%.

Exames Laboratoriais

Biópsia

A biópsia na Odontologia é utilizada para ajudar no diagnostico definitivo da maioria das lesões bucais, por ser considerado um meio seguro, confiável e de simples execução, o risco de sua utilização supera as consequências de um diagnostico errôneo e inadequado.

É o principal meio de diagnóstico em cancerologia, porém, possui amplas indicações em diversas condições inflamatórias específicas, seja em doenças degenerativas, tuberculoses, parasitoses, processos imunológicos e quando as lesões histológicas não são específicas de uma doença, é utilizada no diagnóstico diferencial e na confirmação ou negação dos mesmos, quando realizados por outros métodos.

Indicações e contra- indicações

A biópsia é indicada nos casos de lesões que persistem por mais de 15 dias sem nenhuma fundamentação etiológica, quando a lesão inflamatória não responde ao tratamento após a retirada do irritante local, por mais de 10 a 14 dias, quando há alterações persistentes na superfície dos tecidos, tumefações visíveis e apalpáveis em tecido normal, em lesões que interferem com a função do local, lesões ósseas nos achados clinicos ou radiográficos e por fim, em toda lesão que apresente características de malignidade.

Em relação a contra-indicação de uma biopsia, deve ser considerada nos casos de lesões pigmentadas (negras), que podem se tratar de um melanoma e neste caso deve-se realizar uma biopsia excisional e com certa margem de segurança, porém a manipulação desses tumores, pode permitir o desgarramento de células devido ao seu pontêncial invasivo e causar uma disseminação (metástico). Outra contra indicação, são as lesões vasculares, como os hemangiomas, nestes casos a biopsia incisional não deve ser realizada, sendo o diagnostico clinico do hemangioma, dado pela aspiração de sangue da lesão.

Tipos

Na biópsia incisional apenas uma parte da lesão é removida, sendo indicada nos casos em que a lesão é muito extensa ou de difícil acesso, quando se necessita de diagnóstico e planejamento de um ato cirúrgico ou em doenças cujo tratamento não é cirúrgico (líquen plano, lúpus eritematoso crônico discóide, pênfigos e penfigóides). Na boca, as lesões mais comuns desse tipo são as lesões brancas de hiperqueratose que afetam a mucosa oral.

Na biópsia excisional, toda a lesão é removida, sendo indicada em casos de lesões de pequenas dimensões, bem delimitadas e de fácil acesso, com menos de 1 cm de diâmetro – que ao exame clínico, parecem ser benignas. A lesão é removida na sua totalidade e com uma margem de segurança formada por tecido sadio. Representa, ao mesmo tempo, um método de diagnóstico e de tratamento.

Métodos

Para a realização de biópsias excisionais em tecidos moles, preferencialmente utilizar incisões elípticas, pois permitem maior margem de segurança e melhores condições de sutura, bem como as em V para o lábio e duplo V unido pela base para as de maior extensão, com a utilização de bisturi comum com lâmina 15 ou curvos para regiões de difícil acesso.

A biópsia com pinça saca-bocados (ao ser fechada corta o fragmento de tecido) é um tipo de biópsia muito utilizado pela facilidade que dá ao profissional que a efetua. São utilizadas, geralmente, em locais de difícil acesso, especialmente borda lateral posterior da língua, orofaringe ou lesões pediculadas do palato. Porém, por macerarem demasiadamente os tecidos, esses instrumentos são empregados com muita raridade.

Biópsia incisional com uso de punch é por meio de um instrumento cilíndrico oco, de extremidade afiada, biselada, com vários diâmetros, sendo os mais utilizados de 4,5 e 6 mm. A outra extremidade é o cabo que irá auxiliar a pressão e a rotação do instrumento sobre o tecido a ser biopsiado. A peça em forma cilíndrica é liberada seccionando-se com um tesoura e tracionando-a com auxílio de uma pinça “dente de rato”. Os espécimes são de muita boa qualidade, não macerados, facilitando o trabalho do patologista. O Punch é um dos instrumentos mais úteis e de uso mais simples na realização de biópsias dos tecidos moles da boca, o seu uso deveria ser uma rotina e não, uma exceção tanto pela fidelidade da amostra a ser examinada quanto pela rapidez e segurança.

A biópsia por punção é um tipo utilizado, para se evitar cirurgia maior, quando a lesão está situada profundamente para coleta de material em massas tumorais grandes cujo interior contém substância de consistência mole ou fluida, como um cisto. Usa-se uma seringa que pode ser do tipo Luer de 10 cm3 , com uma agulha de grosso calibre que penetra a lesão, de preferência na sua parte mais flutuante. Distende-se esse líquido em lâmina e examina-se ao microscópio como uma citologia.

Na a biópsia por aspiração é utilizado uma agulha e uma seringa para penetrar numa lesão e fazer aspiração de seu conteúdo. Esse tipo de biópsia deve ser executado em todas as lesões em que se suspeita de existência de fluido (com a possível exceção de um mucocele) ou em qualquer lesão intra-óssea antes da exploração cirúrgica. Como resultado da aspiração pode ser observado: ar, líquido amarelo-citrino, líquido leitoso, pus, sangue, sangue sob pressão, ausência de aspiração.

A biópsia por curetagem e raspagem é um tipo de biópsia feita em cavidades ou em lesões cavitárias por meio de raspagem com uma cureta. Esse tipo de biópsia é realizado em lesões de superfície com a finalidade de obter células para exame citológico e não fragmentos de tecido.

A biópsia por congelação, que não se refere ao método de retirada, mas, ao de processamento que permite a obtenção de cortes histológicos, com grande rapidez, tornando possível o diagnóstico num período muito curto(10 minutos).

Complicações nas biópsias

As complicações variam de acordo com localização, tamanho e relação destas com tecidos vizinhos. As complicações mais frequentes são: as hemorragias, principalmente as regiões de difícil acesso, as infecções, que podem ser evitadas com o uso assepsia e antissepsia rigorosas e a má cicatrização, devido a vários fatores, como, isquemia, infiltração de células tumorais, radioterapia prévia e possibilidade de agravamento de lesões malignas devido ao excesso de manipulação.

As principais causas de erros e falhas das biópsias podem ser elencados a seguir:

• Falta de representatividade do material colhido
• Manipulação inadequada da peça
• Fixação inadequada
• Introdução de anestésico sobre a lesão
• Uso de substâncias antissépticas corantes
• Informações clínicas deficientes
• Troca de material pelo clínico ou pelo laboratório

Assim, a biópsia fortalece o diagnóstico definitivo pela sua análise histológica das lesões, promovendo a elaboração do prognóstico e o planejamento do tratamento, devendo ser realizadas em todas as lesões cujo histórico e aspectos clínicos não permitam a elaboração do diagnóstico e que não apresentem evidências de cura dentro de um período não superior a duas semanas.

As contra-indicações devem ser levadas em consideração, as biopsias incisionais não devem ser realizada em lesões pigmentadas e vasculares.

Em relação aos tipos de biópsias mais utilizados, basicamente são a excisional (lesões pequenas) e incisional (lesões grandes de difícil acesso). O uso da pinça saca bocados é muito utilizado pela facilidade que dá ao profissional que a efetua, porém causa demasiada maceração dos tecidos, dificultando ou anulando o trabalho do patologista. O uso do punch deveria ser considerado devido a inúmeras vantagens como: obtenção de amostras de excelente qualidade, menor tempo cirúrgico, facilidade de manejo do instrumento na cavidade bucal, facilidade de hemostasia, obtenção de cortes cilíndricos, quase não sendo necessário a utilização de suturas.

Para que não ocorram erros e falhas, cuidados devem ser tomados afim de que não ocorra maceração do material colhido, manipulação  e fixação inadequada da peça. Não introduzir anestésico ou uso de substâncias antissépticas ou corantes sobre a lesão e produzir informações clínicas eficientes. Assim como os cuidados para evitar hemorragias, infecções e a má cicatrização.

Citologia Esfoliativa

            É um método laboratorial de exame das células superficiais do epitélio, fundamenta-se na possibilidade de analisar células microscopicamente que podem ser removidas por raspagem das superfícies mucosas de uma determinada lesão, confecção do esfregaço sobre lâmina de vidro, coloração (Papanicolau, reação de Furgen, Orange C.) e exame microscópico.

Principais indicações:

• Em toda lesão da mucosa bucal que não apresente razão suficiente para biopsia.
• Quando o paciente recusa a permissão para biópsia.
• Em pacientes cujas condições gerais de saúde não permitam intervenção sem preparo pré-operatório.
• No controle (proservação) de áreas tratadas por câncer.
• Lesões muito extensas ou múltiplas, selecionando o local mais indicado para a biópsia.

Benefícios

• Simples execução e bem aceita pelo paciente.
• Baixo custo.
• Alta especificidade.
• Dispensa anestesia prévia e menos desconforto ao paciente.

Limitações

• Evidência apenas lesões superficiais.
• O diagnóstico geralmente não é fundamentado num resultado positivo para a malignidade, sendo a biópsia indispensável neste caso e em caso de malignidade negativo pode permanecer a dúvida.

Classificação dos esfregaços

• Classe 0: Material inadequado ou insuficiente para o exame.
• Classe I: Células Normais.
• Classe II: Células atípicas, mas sem evidências de malignidade.
• Classe III: Células sugestivas, mas não conclusivas de malignidades.
• Classe IV: Células fortemente sugestivas para malignidade
• Classe V: Citologia conclusiva de malignidade

Técnica de coleta do material

• Usar lâmina de vidro limpas e secas.
• Limpar o muco detritos da área (ácido acético 1%).
• Raspar rigorosamente a área com espátula metálica de ponta convexa (não retém células e não absorve líquidos) ou escova.
• Realizar o esfregaço em vidro.
• Fixação da amostra antes de secar (álcool etílico 95%, carbowax 2,5%, propulente butano 35%).

Exames complementares laboratoriais

Utilizados em pré-operatório para cirurgias sob anestesia local:

• Hemograma: visão panorâmica, quantitativa e qualitativa dos elementos figurados no sangue (série branca, vermelha e plaquetas):
  • Hemácias (eritograma)
  • Leucócitos (leucograma): Desvio a esquerda na contagem de neutrófilos indicam infecção aguda, desvio para a direita é o aumento de células imaturas, representando infecção crônica.
  • Plaquetas (plaquetograma): valor de referência – 140.000 a 500.000 / Ul.
• Coagulograma: Avaliação da hemostasia, tempo de sangramento, conjunto de fenômenos que ocorrem nos tecidos(vasos), nas células sanguíneas (plaquetas) e no plasma (proteínas), objetivando bloquear a perda de sangue após a lesão vascular.
• Glicemia em Jejum: utilizado para medir a taxa de glicose no sangue, como diagnóstico de diabetes e monitoramento das taxas de pessoas diabéticas ou que tenham risco para a doença.

A dosagem de creatina e ureia no sangue

A creatinina é uma substância inócua no sangue, sendo produzida e eliminada de forma constante pelo organismo. Se o paciente mantém sua massa muscular mais ou menos estável, mas apresenta um aumento dos níveis de creatinina sanguínea, isso é um forte sinal de que o seu processo de eliminação do corpo está comprometido, ou seja, os rins estão com algum problema para excretá-la.

Se os rins não estão conseguindo eliminar a creatinina produzida diariamente pelos músculos, eles provavelmente também estarão tendo problemas para eliminar diversas outras substâncias do nosso metabolismo, incluindo toxinas. Portanto, um aumento da concentração de creatinina no sangue é um sinal de insuficiência renal.
A ureia é outra substância produzida no fígado, também como resultado da metabolização de proteínas da alimentação. Assim como a creatinina, a ureia também é eliminada pelos rins. Elevações nos níveis sanguíneos de ureia são um sinal de mau funcionamento dos rins. Geralmente dosamos ambas as substâncias para avaliar a função dos rins, mas a creatinina é mais específica e confiável.

A Importância da dosagem da creatinina e da ureia se deve por ser o método mais eficiente para verificar se existe insuficiência real, que podem ser provocada por inúmeras doenças, como hipertensão e diabetes.

Exame de Urina

A urina é o resultado da filtração de plasma pelo glomérulo e dos processos de reabsorção e excreção exercidos pelos túbulos renais. O exame de urina é outro componente laboratorial valioso na rotina do complexo pré-operatório. É um dos demonstradores das numerosas manifestações de doenças sistêmicas. Os elementos de maior importância no exame de urina e que devem ser analisados são: densidade, volume, cor, aspecto, pH, glicosúria, acetonúria, piúria, hematúria e bile.

Exames Complementares de Imagem

Radiografia

O exame radiológico é o meio pré-operatório mais comum das estruturas não visíveis da boca, como raízes e estruturas internas dos dentes, o osso alveolar circundante e o complexo maxilomandibular. Em determinadas situações, a radiografia será conclusiva, como na detecção de corpos estranhos, dentes retidos, anadontias parciais, fraturas radiculares e anomalias de posição.

Sialografia

É o exame radiográfico das glândulas salivares maiores após a injeção de substância como meio de contraste, revelando detalhadamente o seu sistema excretor. É usada no estudo anatômico e funcional das glândulas parótidas e submandibulares com suspeita de anomalias como síndrome de Sjögren, sialoadenites crônicas e tumores.

Ultrasonografia

A ultrasonografia (US) ou ecografia é um método exclusivamente anatômico, em odontologia, utilizada no exame de tecidos moles da face, propiciando a realização da “macroscopia patológica” in vivo através de vibrações de alta freqüência 7-10MHz que se refletem nas interfaces de tecidos de diferentes densidades. Nas intensidades utilizadas para fins diagnósticos não produz alterações nos tecidos que atravessa. A ultrasonografia é utilizada principalmente nas patologias das glândulas tireóide e paratireóide, glândulas salivares e massas cervicais e para guiar biópsias por punças com agulha fina.

Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) foi descoberta em 1972 na Inglaterra por GodfreyHounsfield e James Ambrose. O aparelho de TC consiste basicamente de um tubo de raios X que emite raios em intervalos, enquanto roda 180 gruas em torno da cabeça do paciente. A grande vantagem da TC sobre os outros métodos radiográficos é que num mesmo estudo avalia as estruturas ósseas e os componentes de partes moles, usando dose de irradiação menor para o paciente do que uma planigrafia linear ou multidirecional.

Ressonância Nuclear Magnética

É considerada com um dos maiores avanços da medicina em matéria de diagnóstico por imagem neste século. Seus princípios são bastante complexos e envolvem conhecimentos nas mais diversas áreas das ciências exatas. A grande vantagem da RNM está segurança, já que não usa radiação ionizante. Os prótons dos tecidos são submetidos a um campo magnético e tendem a alinharem-se contra ou a favor desse campo. O Contraste da imagem em RNM é baseado nas diferenças de sinal entre distintas áreas ou estruturas que comporão a imagem. A RNM tem a capacidade de mostrar características dos diferentes tecidos do corpo com um contraste superior a Tomografia Computadorizada (TC) na resolução de tecidos ou partes moles. Apesar de grande aplicabilidade a RNM tem algumas desvantagens. Por utilizar campos magnéticos de altíssima magnitude, é potencialmente perigosa para aqueles pacientes que possuem implantes metálicos em seus organismos, sejam marcapassos, pinos ósseos de sustentação, clips vasculares e etc. Esses pacientes devem ser minuciosamente interrogados e advertidos dos riscos de aproximarem-se de um magnético e apenas alguns casos, com muita observação, podem ser permitidos. Outra desvantagem está na pouca definição de imagem que a RNM tem de tecidos ósseos normais, se comparada à TC, pois esses emitem pouco sinal.

Referências

Id: 24742. Autor: Caubi, Antônio Figueiredo; Xavier, Ruth Lopes de Freitas; Lima Filho, Manoel Alvino de; Chalegre, Juliana Ferreira. Título: Biópsia / Biopsy. – Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial v.4, n.1, p. 39 – 46, jan/mar – 2004

TOMMASI, Maria Helena M.; Diagnostico em Patologia Bucal, 4º ed. , 2014

Freitas A, Rosa JE, Souza IF. Radiologia odontológica. 6ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2004.