Em relação a fisiopatologia, as doenças da polpa são classificadas em regressivas ou inflamatórias. Considerando a morfologia do tecido pulpar inflamado são classificadas em: hiperemia pulpar, pulpite aguda serosa, pulpite aguda purulenta, pulpite crônica ulcerada, pulpite crônica hiperplásica e necrose pulpar. Segue abaixo a classificação das doenças pulpares em relação a dor e tratamento:

Hiperemia

É o acúmulo excessivo de sangue, resultando em congestão dos vasos. Possui como característica dor leve e moderada. Na fase inicial a dor é provocada e possui curta duração e desaparece após um pequeno espaço de tempo, quando se é eliminada a causa, que pode ser por substâncias ácidas, açucaradas, mudanças de temperatura.

Pulpite Reversível

Os pacientes apresentam um quadro de dor com intensidade leve a moderada, de curta duração a estímulos (calor, frio, alimentos doces ou ácidos). A dor não ocorre na ausência de estímulos e regride segundos após a sua remoção. Não são observados mobilidade ou sensibilidade a percussão. Radiograficamente a região periapical apresenta-se normal.

Pulpite Transacional

As dores se tornam intensas e o paciente necessita de analgésicos para eliminá-las. As dores são intermitentes, apresentam intervalos assintomáticos. A redução desses intervalos e a ineficácia dos analgésicos indicam a evolução para uma pulpite irreversível.

Pulpite Irreversível Sintomática

É a evolução da pulpite reversível, os pacientes apresentam dor aguda, acentuada após o estímulo e continua após a remoção, geralmente 30 segundos ou mais. A dor pode ser espontânea ou contínua, e ser exacerbada quando o indivíduo abaixa a cabeça, por causa de maior aporte sanguíneo. No estágio inicial a dor pode ser facilmente relacionada ao elemento, nos estágios finais, a dor aumenta de intensidade como uma pressão pulsátil e pode levar a confusão na identificação do dente (dor referida). Em fase avançada pode apresentar alívio da dor pelo frio e aumento da dor pelo calor. Nesta fase os analgésicos não opiáceos são ineficazes. As etiologias mais comuns podem incluir cáries profundas, restaurações extensas ou fraturas que expõem o tecido pulpar.

Pulpite Irreversível Assintomática

Pode ser o resultado da passagem da pulpite irreversível sintomática ou resultar de um agente etiológico de baixa intensidade e curta duração como: erosão, atrição, abrasão, abfração, bricismo entre outros.

Pulpite Crônica Hiperplásica ou Pólipo Pulpar

Condição em que se apresenta grande exposição da polpa devido a destruição do esmalte e dentina pela cárie com ausência de dor espontânea.

Pulpite Crônica Ulcerada

Apresenta dor ao toque ou a mastigação. Como sinal apresenta cárie profunda com exposição pulpar (polpa com aspecto de úlcera).

Necrose e Gangrena pulpar

Todos os sintomas desaparecem e a polpa torna-se assintomática em decorrência da morte pulpar que pode ser resultante de uma pulpite irreversível não tratada, ou outros fatores como traumatismos que rompam o suprimento sanguíneo da polpa. A polpa necrosada pode ser conceituada como: Necropulpectomia tipo I, sem lesão visível radiograficamente, ou Necropulpectomiatipo II, com lesão radiograficamente visível. Não responde ao frio e, às vezes, responde dolorosamente ao calor, quando há comprometimento dos tecidos periapicais.

A necrose pulpar por si só não causa periodontite apical (dor à percussão ou evidência radiográfica de ruptura óssea), a menos que o canal esteja infectado.

Após ou concomitantemente à necrose pulpar, ocorre a contaminação bacteriana, desenvolvendo-se uma patologia denominada gangrena pulpar.

Resumo Clínico Doenças Pulpares

DIAGNÓSTICO	FREQUÊNCIA	NATUREZA DA DOR	SENSIBILIDADE	ASPECTO RADIOGRÁGICO	TRATAMENTO	PROGNÓSTICO
Pulpite aguda Reversível	Curta na presença de estímulos	Aguda provocada	localizada e de curta duração	Normal Lâmina dura intacta	Proteção pulpar indireta superficial e/ou profunda. Proteção pulpar direta (capeamento) em casos de exposição pulpar acidental ou traumatismos com até 24 horas.	Favorável à polpa e ao dente.
Pulpite Aguda Irreversível	Intermitente (inicial) Ininterrupta	Aguda Espontânea ( o paciente não consegue dormir à noite)	Localizada e longa duração Pode ser difusa e/ou reflexa Intensa e pulsátil	Normal ou aumento do espaço periodontal apical Lâmina dura intacta	Urgência: abertura coronária para exposição e sangramento pulpar e colocação de curativo. Biopulpectomia Dentes com rizogênese incompleta: Pulpotomia	Favorável ao dente
Pulpite Crônica Ulcerada	Curta na presença de estímulo	Aguda provocada	Localizada e moderada	Ligamento periodontal apical normal ou ligeiramente espessado	Biopulpectomia Dentes com rizogênese incompleta: Pulpotomia	Favorável a polpa radicular remanescente (pulpotomia) e ao dente
Pulpite Crônica Hiperplásica	Curta na presença de estímulo	Aguda provocada	Localizada e de pequena duração Moderada	Pode revelar comunicação direta da câmara pulpar com a cavidade cárie Periodonto apical normal ou ligeiramente espessado	Dentes com rizogênese incompleta: Pulpotomia com remoção total do pólipo pulpar	Favorável a polpa radicular remanescente (pulpotomia) e ao dente


	Pulpite Hiperplásica Crônica. Fonte: Neville W. Brad, Damm D. Douglas PATOLOGIA ORAL E MAXILOFACIAL 4º EDIÇÃO, 2016

Classificação das doenças periapicais

No estágio de gangrena pulpar ocorre a inflamação do periodonto apical (periodontite apical ou pericementite).

Tecido apical normal

Os tecidos apicais normais não são sensíveis aos testes de percussão ou palpação e, radiograficamente, a lâmina dura circundando a raiz está intacta e o espaço do ligamento periodontal é uniforme.

Periodontite Apical Aguda ou Sintomática (lesão endoperiodontal)

Caracteríza-se por dor contínua, quase sempre pulsátil, mobilidade dental, sensibilidade a percussão e às vezes pode ocorrer sensibilidade à palpação na área de mucosa. Pode ser de etiologia traumática (quedas, manobras iatrogênicas, pancadas) ou infecciosa (bactérias e toxinas atravessam o ápice atingem o espaço periodontal). Dependendo do estágio da doença, pode haver largura normal do ligamento periodontal ou pode haver uma radioluscência periapical.

Periodontite Apical Asintomática

Apresenta-se como radioluscência apical e não apresenta sintomas clínicos (sem dor à percussão ou palpação).

Abscesso dento-alveolar (apical) agudo

Acumulo de células inflamatórias agudas (purulentas) nos tecidos periapicais de um dente gangrenado ou necrosado. É caracterizada por início rápido, dor espontânea, extrema sensibilidade do dente à pressão, formação de pus e inchaço dos tecidos associados. Pode não haver sinais radiográficos de destruição e o paciente freqüentemente apresenta mal-estar, febre e linfadenopatia.

Fase Inicial: dor intensa, espontânea, pulsátil e localizada. Mobilidade dental, sensibilidade a palpação (ápice radicular), dor a percussão e ausência de edema. Radiograficamente observa-se aumento do espaço periodontal
Fase em evolução: Agravamento do processo infeccioso, dor intensa espontânea e pulsátil, aumento da sensibilidade a percussão. Presença de edema consistente sem assimetria facial.
Fase Evoluída: coleção purulenta já perfurou o periósteo, invadindo os tecidos moles formando um edema. Pode levar a sintomas como febre, mal-estar, cefalélia. O exsudado purulento no compartimento dos tecidos moles profundos leva a produção de celulite.

Abscesso Apical Crônico

Não apresenta sintomatologia, sendo detectado pelo exame radiográfico de rotina. É caracterizado pelas vias de drenagem por fístula, sulco periodontal ou para cavidade anatômica. Para identificar a origem de um trato sinusal de drenagem, quando presente, um cone de guta-percha é cuidadosamente colocado através do estoma ou abertura até que pare e seja feita uma radiografia.

Osteíte de condensação

Osteíte de condensação é uma lesão radiopaca difusa que representa uma reação óssea localizada a um quadro inflamatório de um estímulo de baixo grau, geralmente visto no ápice da raiz.

Abscesso Fênix

Processo Crônico que agudizou. Apresenta os mesmo sinais e sintomas do abscesso dento-alveolar agudo, com a diferença que a radiografia apresenta imagem de lesão periapical.

Periodontite Apical Crônica ( Granuloma Periapical)

Origina-se de um abscesso periapical não tratado ou que não foi curado após o tratamento e pode-se transformar em cisto periapical ou sofrer exacerbações agudas com a formação de abscessos.
A maioria dos granulomas periapicais é assintomática. O dente envolvido não apresenta mobilidade e o paciente não relata dor a percussão e o dente não responde aos testes de sensibilidade. Radiograficamente observa-se uma imagem radiolúcida circunscrita e de tamanho variável. O diagnóstico conclusivo do granuloma é obtido apenas pelo exame histopatológico.

Cisto Periapical

Origina-se no interior do granuloma periapical a partir da formação de uma cavidade revestida de epitélio. A maioria dos cistos possuem crescimento lento e não atingem grandes proporções, nos casos de grande crescimento podem ser observado uma tumefação e leve sensibilidade. Não apresentam sintomas, exceto quando ocorre uma exacerbação aguda e o dente de origem não responde aos testes de sensibilidade termico ou elétrico. Radiograficamente é idêntico ao granuloma periapical.