Lesões Ulcerativas e VesicoBolhosas

Este grupo de lesões é extenso e variado, reunindo desde traumatismos físicos até malignidades como o carcinoma epidermóide. É constituído por lesões:

Traumáticas (físico ou químico):

Doenças Infecciosas

Fungicas

Queilite Angular

Doenças de fundo imunitário

Ulceração Aftosa Recorrente Menor

Ulceração Aftosa Recorrente Maior – Sutton

Líquen Plano

Lúpus Eritematoso

Pênfigo Vulgar

Eritema Multiforme

Carcinomas Epidermóides

Algumas doenças que se manifestam primariamente por meio de vesículas ou bolhas são também consideradas neste grupo, já que no ambiente bucal estas lesões de conteúdo líquido apresentam duração extremamente efêmera (transitórias), rapidamente se transformando em ulcerações. Características semiológicos com vistas ao diagnóstico:

Manifestação primária ou secundária: pós vesícula ou bolha;

Localização: ex., herpes recorrente intra-oral em geral ocorre em mucosa queratinizada;

Tamanho: ex., ulcerações virais podem se apresentar pequenas e arredondadas;

Número de lesões: ex., trauma e carcinoma em geral se apresentam por lesão única;

Aspecto das margens: ex., as ulcerações aftosas recorrentes mostram margens bem demarcadas;

Profundidade: ex., lesões de fundo imunitário são em gerais superficiais;

Coloração: ex., as ulcerações aftosas recorrente mostram halo eritematoso evidente;

Duração: ex., ulcerações herpéticas mostram ciclo de uma ou duas semanas.

Ulceração Aftosa Recorrente/Estomatite Aftosa Recorrente- UAR

De maneira geral a sua ocorrência varia entre 5 e 25% na população geral, apresenta maior tendência familial e parece afetar grupos populacionais de maior nível socioeconômico. O sexo feminino é mais comumente atingido que o sexo masculino (2:1). A primeira manifestação clinicamente constatável pode ocorrer nos primeiros meses de vida, entretanto é mais comumente observada entre 10 e 20 anos de idade. Aspectos clínicos Clinicamente são reconhecidas três variedades:

UAR menor: é a forma mais comum (85%). Aparece como ulceração única ou múltipla, superficial, de contorno arredondado, com diâmetro variável entre 2 e 10 mm (geralmente uma a quatro lesões), situando-se sempre na mucosa de revestimento ( áreas que estão sujeitas a movimentos como: ventre da língua, face interna dos lábios e bochechas, soalho da boca, vestíbulo). A reparação tecidual inicia-se entre quatro e sete dias a partir do aparecimento clínico da lesão e, em geral, completa-se entre 10 e 14 dias sem evidências de cicatrização.

[caption id="attachment_444" align="aligncenter" width="300"] Estomatite Aftosa Recorrente. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_445" align="aligncenter" width="300"] Estomatite Aftosa Recorrente. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption]

UAR maior (Sutton): considerada como uma forma clínica mais agressiva da afta menor. Persiste de 3 a 8 semanas, evoluindo para a cicatrização e, em alguns casos, evidencia-se notável fibrose da mucosa bucal. Tem predileção para a mucosa móvel e o paciente sente dificuldades para comer, cicatrização é em torno de 6 semanas. É dolorosa e maior que 1 cm, possui um halo eritematoso.

[caption id="attachment_446" align="aligncenter" width="300"] UAR maior (Sutton). Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_447" align="aligncenter" width="300"] UAR maior (Sutton). Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption]

UAR herptiforme: mais raras (5% dos casos), são ulcerações rasas, múltiplas, de pequeno diâmetro, cerca de 1 a 3 mm de diâmetro.

[caption id="attachment_448" align="aligncenter" width="300"] UAR herptiforme. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] Estágios Clínicos da UAR (Stanley, 1972):

Estágio sintomático: sensação pruriginosa, dor e “aspereza” na região em que a lesão irá se desenvolver. Período de 24 horas.

Estágio pré-ulcerativo: manifesta-se clinicamente por eritema, mácula ou pápula, com discreta elevação e de consistência firme e dor.

Estágio ulcerativo: período de 1 a 3 dias, a membrana superficial torna-se esbranquiçada, necrócita. Inicialmente é pouco profunda, pequena e dolorosa, no período de 4 a 6 dias atinge seu maior diâmetro.

Estágio de reparação: período que varia de 4 a 35 dias, geralmente em menos de 21 dias.

Tratamento e Prognóstico A história médica do paciente deve ser revisada para que os sinais e sintomas de qualquer doença sistêmica possam ser associados às ulcerações semelhantes a aftas e verificar a deficiência de ferro ou vitaminas. Para a UAR leves não é necessário tratamento, nos casos sintomáticos pode ser utilizado corticoide tópico triancinolona (orabase) e laser. Para a afta de Suton, além do tratamento convencional da UAR leve, ainda pode ser empregado antibióticos e antisséptico bucais.

Úlceras Traumáticas

É a lesão mais comum dos tecidos moles. São provocadas por algum tipo de trauma mecânico, físico ou químico de carácter agudo ou crônico, acidental ou iatrogênico. O aspecto varia de acordo com o tipo, intensidade e tempo de duração do trauma. Características Clínicas As lesões com características agudas são doloridas e apresenta um exudato amarelo esbranquiçado, halo eritematoso. As crônicas não são dolorosas ou pouca dor, possuem bordas nítidas elevadas, com membrana amarelada e hiperceratose. O diagnóstico diferencial deve ser verificado para diagnóstico de carcinoma epidermóide, tuberculose, sífilis, através de citologia esfoliativa e biópsia. Tratamento e Prognóstico Certas úlceras traumáticas podem persistir por um longo tempo e assumir aspecto semelhante a carcinoma epidermóide, uma biopsia nesses casos evidentemente apontaria resultado negativo para malignidade e indicaria a natureza da lesão. O tratamento varia de acordo com o tipo de trauma causador e extensão do dano estabelecido. [caption id="attachment_449" align="aligncenter" width="300"] Úlcera Traumática. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_450" align="aligncenter" width="300"] Úlcera Traumática. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption]

Gengivoestomatite herpética primária e herpes simples recidivante

São causadas pelo vírus herpes simplex (HSV), é a virose mais comum que atinge a boca. O tipo I (herpes oral) quase sempre atinge o polo superior do corpo (boca, lábio e olhos), enquanto o tipo II (herpes genital) tende a provocar infecções genitais, mas ambos podem infeccionar tanto sítio genitais ou orais. A gengivoestomatite herpética primária aparece após um período de incubação de 2 a 12 dias, média de quatro, perdurando por duas a três semanas, sendo a primo-infecção com maior frequência no segundo ano de vida, sendo rara após os 5 ou 6 anos de idade. O quadro clinico é complexo, iniciando-se por mal-estar geral, febre, cansaço, dores musculares, perda de apetite e linfadenopatia. As manifestações bucais, quase sempre precedidas de inflamação gengival, representadas por formação de vesículas, especialmente nas gengivas, língua , palato e face interna do lábio. As formações vesiculares se rompem dando lugar a ulcerações semelhantes as aftas vulgares, de fundo branco amarelado, circundadas por zona eritematosa e edemaciada, sendo extremamente dolorosas. [caption id="attachment_452" align="aligncenter" width="300"] Gengivoestomatite Herpética Primária. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_453" align="aligncenter" width="300"] Gengivoestomatite Herpética Primária. Fonte: NEVILLE, 2016[/caption] O herpes simples recidivante geralmente passa a se manifestar em torno dos 15 anos de idade. O mecanismo de ativação do microrganismo é desconhecido. Podem ser mencionados febre, exposição aos raios solares, tensão emocional, distúrbios digestivos, traumatismos mecânicos, ansiedade, outras doenças viróticas, como gripe e resfriado, fadiga, menstruação, gravidez e outros. As lesões (vesículas) podem ocorrer tanto no lábio, quanto na mucosa bucal. As vesículas sempre são múltiplas, pequenas (cerca de 1 mm), manifestam-se agrupadas e tendem a se unir e rompem rapidamente. A presença de edema (inchaço, aumento de volume, acúmulo de líquido) e eritema (cor vermelha devido a vaso dilatação) é comum. [caption id="attachment_454" align="aligncenter" width="300"] Herpes Simples Recidivante. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_455" align="aligncenter" width="300"] Herpes Simples Recidivante. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] Tratamento O tratamento das manifestações clínicas das infecções herpéticas normalmente envolve suporte sintomático e combate direto a infecção viral, como o Aciclovir.

Doenças Dermatológicas

Displasia Ectodérmica Hipohidrótica Hereditária

Padrão Hereditário (cromossomo x)

Cabelos loiros, espassos e finos, com poucos cílios e sombrancelhas

Grau de xerostomia variável

Dentes reduzidos em número (oligodontia ou hipodontia)

Coroa dos incisivos são cônicas ou afuniladas

Tratamento: substituição protética dos dentes

Pênfigo Vulgar

Pouco frequente, se não tratada pode levar a morte

Ataque imunológico aos desmossomos, causando bolha epitelial superficial

Afeta mucosa labial, ventre lingual e palato

Ulcerações que não cicatrizam

Sinal de Nikolsky positivo (pressão com um dedo ou objeto rombo, em pele perilesional, podendo provocar deslocamento parcial ou total da epiderme.

Características histopatológicas: Acantólise: separação das células da camada espinhosa. Tzank: células soltas assumem forma arredondada.

Tratamento: Corticóide tópico e encaminhamento ao dermatologista

[caption id="attachment_335" align="aligncenter" width="300"] Pênfigo Vulgar. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_334" align="aligncenter" width="300"] Pênfigo Vulgar. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_338" align="aligncenter" width="300"] Pênfigo Vulgar. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption]

Penfigóide Cicatricial (benigno das membranas mucosas)

Bolhas resistentes abaixo do epitélio da membrana basal

Apresenta gengivite descamativa sem motivo

Características clínicas: envolvimento ocular (fibrose conjuntival). Acomete a mucosa oral, conjuntiva, esofágica e vaginal.

Tratamento: em lesões bucais, corticosteroides e encaminhamento para dermatologista e oftalmologista.

[caption id="attachment_339" align="aligncenter" width="300"] Penfigóide Cicatricial (benigno das membranas mucosas). Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_340" align="aligncenter" width="300"] Penfigóide Cicatricial (benigno das membranas mucosas). Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption]

Eritema Multiforme

Condição mucocutânea bolhosa e ulcerativa de etiopatogenia desconhecida.

Possui grandes variações clínicas

Pode estar relacionado a algum tipo de gatilho(sufa)

Eritema Multiforme Menor

Afeta jovens de 20 ou 30 anos.

Inicio agudo e sintomas de febre, mal estar, cefaleia

Cavidade bucal é o lugar de mucosa mais afetado

Na pele caracteriza-se como lesões em alvo

Eritema Multiforme Maior (Síndrome de Stevens-Johnson)

Vesículas subepiteliais ou intraepiteliais associadas a necrose dos queratinócitos

Medicação pode desencadear o processo (sufa)

Mucosa ocular, genital, oral e pele

Tratamento: corticoides sistêmicos

[caption id="attachment_344" align="aligncenter" width="300"] Eritema Multiforme. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_343" align="aligncenter" width="300"] Eritema Multiforme. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption] [caption id="attachment_342" align="aligncenter" width="300"] Eritema Multiforme. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption]

Líquen Plano

Doença dermatológica crônica e comum

Relacionada ao Estresse (mulheres de meia idade)

Líquen Plano Reticular

Forma mais comum (assintomática)

Estrias de Wickham bilaterais (brancas entrelaçadas)

Ocorre na mucosa jugal, borda lateral e dorso da língua

Não causa câncer, não confundir com linha alba

Tratamento: não necessário

[caption id="attachment_349" align="aligncenter" width="300"] Líquen Plano Reticular. Fonte: NEVILLE, 2016.[/caption]

Líquen Plano Erosivo

Lesões sintomáticas com estrias de ulceração

Microbiologia: Células em forma de dente de serra

Tratamento: laser e corticoide tópico

[caption id="attachment_348" align="aligncenter" width="300"] Líquen Plano Erosivo (Fonte: NEVILLE, 2016).[/caption] [caption id="attachment_347" align="aligncenter" width="300"] Líquen Plano Erosivo (Fonte: NEVILLE, 2016).[/caption]

Lúpos Eritematoso Sistêmico

Atinge diversos Sistemas, autoimune, manifestações cutâneas e bucais

Exantema característico: “asa de borboleta”

Pode evoluir para Queilite

Acomete o palato, mucosa jugal e gengiva

LE cutâneo crônico

Pele e mucosa jugal

Exposição ao Sol

LE cutâneo agudo

Fotossensibilidade

Caracteristica entre LES e LECC

[caption id="attachment_346" align="aligncenter" width="300"] Lúpus Eritematoso (Fonte: NEVILLE, 2016).[/caption] [caption id="attachment_345" align="aligncenter" width="300"] Lúpus Eritematoso (Fonte: NEVILLE, 2016).[/caption]

Referências

Neville W. Brad, Damm D. Douglas PATOLOGIA ORAL E MAXILOFACIAL 4º EDIÇÃO, 2016 TOMMASI, Maria Helena M.; Diagnostico em Patologia Bucal, 4º ed. , 2014