Dose máxima de anestésico local: como calcular quantos tubetes usar (com exemplos)

Quantos tubetes posso usar neste paciente? A resposta sai de uma conta com duas travas: a dose máxima do sal anestésico, calculada pelo peso, e a dose máxima do vasoconstritor, que na maioria das fontes é um teto fixo por consulta no adulto saudável. O número permitido é o menor dos dois resultados, arredondado para baixo [1]. A conta é simples, mas as fontes não usam os mesmos valores (lidocaína a 4,4 ou a 7 mg/kg, articaína com ou sem teto absoluto, bupivacaína a 1,3 ou a 2 mg/kg), e os tubetes americano, de 1,7 mL, e britânico, de 2,2 mL, carregam outra quantidade de sal que o brasileiro, de 1,8 mL [1][2][8].

Este texto aplica o método ao tubete de 1,8 mL, reúne as doses máximas por sal com as respectivas fontes, mostra onde elas divergem e resolve exemplos. As contas são ilustrativas: a dose de cada paciente depende da avaliação clínica e da bula do produto usado. Para a anatomia por trás das técnicas, veja inervação e anestesia local.

Da porcentagem aos miligramas por tubete

A porcentagem indica gramas de sal em 100 mL de solução. Multiplicar o número por 10 dá a concentração em mg/mL: lidocaína 2% tem 20 mg/mL; mepivacaína 3% e prilocaína 3%, 30 mg/mL; articaína 4%, 40 mg/mL; bupivacaína 0,5%, 5 mg/mL [3][4][6][9][10]. Multiplicando pelo volume do tubete brasileiro, 1,8 mL, chega-se a 36 mg de lidocaína 2%, 54 mg de mepivacaína 3% ou de prilocaína 3%, 72 mg de articaína 4% e 9 mg de bupivacaína 0,5% por tubete [3][4][5][10].

Tabelas estrangeiras partem de outros volumes: o tubete americano de 1,7 mL tem 34 mg de lidocaína 2% ou 68 mg de articaína 4%; o britânico de 2,2 mL, 44 mg e 88 mg [1][2][8]. Por isso não convém copiar o número de tubetes de uma fonte de fora sem refazer a conta.

A proporção do vasoconstritor segue a mesma lógica. Epinefrina 1:100.000 significa 1 g em 100.000 mL, ou 0,01 mg/mL (10 µg/mL); 1:200.000 corresponde a 0,005 mg/mL (5 µg/mL) [6][9]. Em 1,8 mL, a 1:100.000 entrega 18 µg de epinefrina por tubete; a 1:200.000, 9 µg; a 1:50.000, que tem o dobro da concentração da 1:100.000, 36 µg. A tabela da AAPD, feita para o tubete americano de 1,7 mL, traz os equivalentes 17 µg (1:100.000) e 34 µg (1:50.000) [2]. A felipressina, vasoconstritor associado à prilocaína no Brasil, é expressa em unidades internacionais: 0,03 UI/mL, ou 0,054 UI por tubete de 1,8 mL [3].

A conta em três passos

Passo 1, limite do anestésico: multiplique o peso em kg pela dose máxima em mg/kg; se o resultado passar do teto absoluto do produto, use o teto; divida pelos mg por tubete. Passo 2, limite do vasoconstritor: divida o máximo de epinefrina permitido para aquele paciente pelos µg por tubete. No adulto saudável, o máximo usual é 200 µg (0,2 mg) por consulta; em grupos de risco, menos [1][7]. Passo 3: arredonde os dois resultados para baixo e fique com o menor. Esse é o método proposto por uma revisão narrativa publicada em 2026 no Dentistry Journal sobre toxicidade de anestésicos locais em Odontologia [1].

Arredondar para baixo não é detalhe: se a conta der 6,8 tubetes, o sétimo já ultrapassa a dose máxima. As tabelas de carpules por peso das bulas brasileiras arredondam em passos de meio carpule; as da prilocaína 3% e da mepivacaína 3% indicam 5,5 carpules para 70 kg [3][4].

Doses máximas por sal: o que dizem as fontes

Os valores abaixo vêm de bulas brasileiras, de rótulos aprovados pela FDA (a agência reguladora de medicamentos dos Estados Unidos), da diretriz pediátrica da American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) e da revisão de 2026. Três das fontes brasileiras, as bulas de articaína e a de lidocaína com epinefrina, foram consultadas em reproduções num site agregador de bulas, não no documento do fabricante; servem como confirmação, não como palavra final [5][6][7].

Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 — 36 mg e 18 µg por tubete. Rótulo da FDA: até 7 mg/kg, mantendo o total abaixo de 500 mg [9]. Bula brasileira reproduzida: 7 mg/kg, limite absoluto de 500 mg de lidocaína e 0,2 mg de epinefrina, valendo o que for menor [7]. O resumo das características do produto britânico (SmPC) e o ensino odontológico tradicional usam 4,4 mg/kg com teto de 300 mg [1]; a AAPD adota 4,4 mg/kg em crianças, embora reconheça que o máximo do fabricante é 7 mg/kg [2].

Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 — 72 mg por tubete, com 18 µg ou 9 µg de epinefrina. Rótulo da FDA: 7 mg/kg de articaína e 0,0017 mg/kg de epinefrina, sem máximo absoluto em mg [8]. A AAPD e a bula brasileira reproduzida repetem os 7 mg/kg [2][5]. A revisão de 2026 relata o uso amplo de um teto conservador de 500 mg, mas trabalha com valores internos inconsistentes (490, 500 e 518 mg) em trechos diferentes [1]. Não é recomendada abaixo de 4 anos [2][6][8].

Mepivacaína 3% sem vasoconstritor — 54 mg por tubete. Bula brasileira: 4,4 mg/kg sem ultrapassar 300 mg, para uso acima de 4 anos. O texto da bula fala em equivalente a 5 carpules para adultos saudáveis, mas a tabela da própria bula chega a 5,5 carpules (297 mg) a partir de 70 kg [4]. A AAPD também usa 4,4 mg/kg [2].

Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/mL — 54 mg de prilocaína e 0,054 UI de felipressina por tubete. Bula brasileira: 4,5 mg/kg sem ultrapassar 400 mg (equivalente a 7 carpules); em cardiopatas e outros comprometimentos sistêmicos, no máximo 5 carpules por consulta. Esse número bate com o teto de 0,27 UI de felipressina (5 × 0,054 UI) que a bula fixa para pacientes ASA III ou IV, isto é, com doença sistêmica grave ou doença sistêmica grave que é ameaça constante à vida na escala da American Society of Anesthesiologists; a mesma bula, porém, lista a insuficiência cardiovascular significativa entre as contraindicações, uma incoerência interna [3]. A bula contraindica o produto na metemoglobinemia (alteração da hemoglobina que reduz o transporte de oxigênio), nas hemoglobinopatias como a anemia falciforme e em quem usa paracetamol ou outros fármacos indutores de metemoglobinemia [3]; a AAPD trata a suscetibilidade à metemoglobinemia como contraindicação relativa [2].

Bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000 — 9 mg e 9 µg por tubete. Rótulo da FDA: o total não deve ordinariamente passar de 90 mg por sessão em adulto saudável, o equivalente a 10 tubetes, sem valor em mg/kg [10]. A AAPD usa 1,3 mg/kg e não a recomenda abaixo de 12 anos [2]; a revisão de 2026 lista 2 mg/kg [1].

Diante dessas diferenças, a recomendação prática deste artigo, que é uma inferência a partir das fontes e não uma regra escrita em nenhuma delas, é simples: o valor que manda é o da bula do produto que está na sua mão. Se houver dúvida ou divergência, o valor mais conservador é a escolha mais segura.

Exemplos resolvidos

As contas a seguir usam os valores das fontes acima e o tubete de 1,8 mL. São exercícios ilustrativos, não prescrição: não substituem a bula do produto nem a avaliação do paciente.

Adulto saudável de 70 kg com lidocaína 2% e epinefrina 1:100.000

Anestésico: 7 mg/kg × 70 kg = 490 mg, abaixo do teto de 500 mg; 490 ÷ 36 = 13,6 tubetes. Vasoconstritor: 200 µg ÷ 18 µg = 11,1 tubetes. O menor vence: 11 tubetes, que somam 396 mg de lidocaína e 198 µg de epinefrina [1][7][9]. Nesse caso, quem trava a conta é a epinefrina, não a lidocaína. Quem segue o valor conservador de 4,4 mg/kg precisa aplicar também o teto de 300 mg que o acompanha: 4,4 × 70 = 308 mg passa desse teto, então vale 300 mg; 300 ÷ 36 = 8,3, ou seja, 8 tubetes [1].

Adulto saudável de 70 kg com articaína 4% e epinefrina 1:100.000

Anestésico: 7 mg/kg × 70 kg = 490 mg; 490 ÷ 72 = 6,8 tubetes. Vasoconstritor: os 200 µg permitiriam 11 tubetes. O rótulo da FDA para articaína acrescenta um limite de epinefrina por peso, 0,0017 mg/kg: em 70 kg, cerca de 119 µg, ou 119 ÷ 18 = 6,6 tubetes de 1:100.000 [8]. Nessa formulação, as duas travas praticamente coincidem, porque o rótulo expressa a dose máxima como 0,175 mL/kg de solução, volume que contém 7 mg/kg de articaína e cerca de 0,0017 mg/kg de epinefrina [8]. Limite prático: 6 tubetes, ou 432 mg de articaína e 108 µg de epinefrina [1][5][8]. A revisão de 2026, que calcula com o tubete britânico de 2,2 mL (88 mg), chega a 5 tubetes para o mesmo peso; o número muda porque o tubete muda [1].

Criança de 20 kg

Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 pelo valor da AAPD (4,4 mg/kg): 88 mg ÷ 36 = 2,4, ou seja, no máximo 2 tubetes [2]. Mepivacaína 3% pela bula (4,4 mg/kg): 88 mg ÷ 54 = 1,6; a tabela da bula indica 1,5 carpule [4]. Articaína 4% (7 mg/kg, só em crianças com 4 anos ou mais): 140 mg ÷ 72 = 1,9 tubete [8]. Aqui o arredondamento pesa: dois tubetes de articaína somariam 144 mg, acima dos 140 mg calculados, de modo que o limite em tubetes inteiros é 1. Na formulação 1:100.000, o limite de epinefrina por peso do rótulo da FDA (0,0017 mg/kg, 34 µg em 20 kg; 34 ÷ 18 = 1,9) leva à mesma conclusão [8].

Paciente com limite de 40 µg de epinefrina

Com lidocaína 2% 1:100.000: 40 ÷ 18 = 2,2, ou seja, 2 tubetes. Com articaína 4% 1:200.000, que tem 9 µg por tubete: 40 ÷ 9 = 4,4, ou seja, 4 tubetes, desde que o limite do anestésico também seja respeitado [1][5]. Quatro tubetes de articaína somam 288 mg, o que, a 7 mg/kg, exige pelo menos 41 kg de peso. Escolher a formulação com menos epinefrina por tubete é o que permite mais tubetes dentro do mesmo teto de vasoconstritor.

Vasoconstritor em cardiopatas: 40 µg ou até 4 tubetes?

Na revisão de 2026, pacientes com doença cardiovascular, em uso de betabloqueador ou de bloqueador de canal de cálcio, e gestantes entram num limite de 40 µg de epinefrina por consulta. Os próprios autores descrevem esse número como limite conservador de especialistas, não como limiar de toxicidade [1]. Uma bula brasileira de articaína reproduzida adota o mesmo valor, 0,04 mg por procedimento, para pacientes com hipertireoidismo ou classificados como ASA III ou IV, o que equivale a 2 tubetes de 1:100.000 ou 4 de 1:200.000 [5]. Outra reprodução de bula de articaína, na parte dirigida ao paciente, orienta evitar o uso em quem tem hipertensão arterial ou doença coronariana ou cardiovascular [6].

A Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), de 2024, é mais permissiva. Considera relativamente seguro usar de 1 a 4 tubetes (a diretriz escreve ampolas) de lidocaína com epinefrina 1:80.000, 1:100.000 ou 1:200.000 em pacientes com doença cardiovascular e hipertensão controladas. É uma recomendação de classe IIa, em que o peso da evidência ou da opinião favorece a conduta, com nível de evidência C, que a própria diretriz define como dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas [11].

Os números não coincidem: quatro tubetes de lidocaína 1:100.000 somam 72 µg de epinefrina, bem acima dos 40 µg; com 1:80.000, seriam 90 µg; só com 1:200.000 os quatro tubetes (36 µg) ficariam dentro desse limite [1][11]. A principal metanálise sobre o tema, de pesquisadores brasileiros, reuniu 10 ensaios clínicos randomizados com 478 pacientes com hipertensão, doença arterial coronariana, doença de Chagas ou valvopatias. Comparando anestésico com e sem vasoconstritor, não encontrou diferença significativa em arritmias, depressão do segmento ST (sinal de isquemia no eletrocardiograma), frequência cardíaca ou pressão diastólica; a pressão sistólica após o procedimento foi menor com vasoconstritor. Dor e sangramento, relatados de forma descritiva e sem metanálise, foram mais frequentes sem vasoconstritor [12]. A certeza da evidência, porém, é baixa no conjunto e muito baixa para a maioria dos desfechos, a maioria dos estudos tem alto risco de viés e os ensaios excluíram hipertensão não controlada e infarto recente [12].

Na prática, a escolha entre 2 e 4 tubetes depende do quadro: doença controlada ou não, medicamentos em uso, extensão do procedimento. Os autores da metanálise concluem que a epinefrina em doses baixas parece segura em alguns tipos de doença cardiovascular, pedem mais estudos e observam que conversar com o cardiologista do paciente ajuda a esclarecer o quadro clínico [12]. A faixa de 36 a 54 µg de epinefrina tolerados pela maioria dos hipertensos e cardiopatas aparece na introdução da metanálise como dado de fundo, não como resultado dela [12]; a revisão de 2026 a cita como achado dessa metanálise e, mesmo assim, mantém os 40 µg como limite conservador [1].

Associação de anestésicos: a regra fracionada

Às vezes o atendimento começa com um sal e continua com outro. A revisão de 2026 desaconselha misturar anestésicos na mesma consulta: a toxicidade se soma, o cálculo fica mais difícil e não há benefício clínico comprovado [1]. A bula brasileira da mepivacaína faz o mesmo alerta: os efeitos tóxicos dos anestésicos locais são aditivos, com risco de superdose [4].

Quando a associação acontece, a revisão propõe a regra fracionada: calcula-se que fração da dose máxima de cada sal foi usada e somam-se as frações, sem passar de 1,0, isto é, de uma dose máxima inteira. A epinefrina é somada à parte, em µg [1]. Os autores a chamam de heurística pragmática, com limitações: ela trata todas as doses como simultâneas e ignora diferenças de absorção conforme o local da injeção, a alta ligação da bupivacaína às proteínas do plasma e a meia-vida curta da articaína, de cerca de 20 minutos [1].

Exemplo ilustrativo, com conta nossa aplicando a regra da revisão [1] a um adulto de 70 kg: dois tubetes de articaína 4% 1:100.000 somam 144 mg, ou 144 ÷ 490 = 0,29 da dose máxima de articaína (7 mg/kg, sem teto absoluto, pelo rótulo da FDA [8]). Restam 0,71 de uma dose máxima. Como a dose máxima de lidocaína para esse peso também é 490 mg (7 mg/kg × 70 kg), sobram cerca de 346 mg, o que daria 346 ÷ 36 = 9,6 tubetes. A epinefrina já usada (36 µg) deixa 164 µg disponíveis; 164 ÷ 18 = 9,1. Resultado: no máximo 9 tubetes adicionais de lidocaína 2% 1:100.000.

Populações especiais

Crianças: pese e calcule a dose máxima antes de anestesiar, como orientam as bulas brasileiras [3][4]. A AAPD recomenda a menor dose eficaz, redução de 30% nas doses de amidas em lactentes com menos de 6 meses e inclusão do anestésico tópico absorvido no total [2]. A articaína não é recomendada abaixo de 4 anos; a bupivacaína, abaixo de 12, inclusive pelo risco de automutilação com o efeito prolongado [2][8][10]. A bula reproduzida de lidocaína com epinefrina limita crianças a 5 mg/kg, acima dos 4,4 mg/kg da AAPD [2][7].

Idosos e frágeis: a revisão de 2026 sugere calcular pelo peso magro, isto é, o peso corporal descontada a massa de gordura, e reduzir de 20% a 30%. Obesos: calcular pelo peso magro, não pelo peso total da balança [1]. As bulas brasileiras pedem redução em idosos e debilitados, sem fixar percentual [3][4].

Doença hepática e renal: a revisão sugere reduzir de 30% a 50% em disfunção hepática e ter cautela na insuficiência renal com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) abaixo de 30 mL/min/1,73 m² [1]. A bula da prilocaína com felipressina contraindica o produto na insuficiência hepática e em pacientes em diálise; nas disfunções hepáticas, assim como em cardiopatas compensados, limita a 2 carpules, e na insuficiência renal, a 2 por sessão [3]. A da mepivacaína trata a insuficiência hepática como contraindicação relativa e pede a menor dose eficaz em doença renal ou hepática [4].

Sedação: opioides e outros depressores do sistema nervoso central (SNC) somam efeito ao anestésico, e a AAPD e a bula da mepivacaína pedem redução da dose máxima calculada [2][4]. A revisão de 2026 acrescenta que a sedação pode mascarar os sinais iniciais de toxicidade [1].

Gestantes: a revisão de 2026 inclui a gestação entre as situações com limite de 40 µg de epinefrina [1], e a felipressina é contraindicada na gestação pela ação ocitócica, isto é, de estímulo à contração uterina, segundo a bula brasileira da prilocaína [3]. A revisão também lista hipoalbuminemia (relevante para a bupivacaína) e uso de antiarrítmicos entre os fatores que estreitam a margem de segurança [1].

Toxicidade sistêmica: sinais e conduta inicial

A toxicidade sistêmica por anestésico local, conhecida pela sigla em inglês LAST (local anesthetic systemic toxicity), ocorre quando a concentração do anestésico no sangue passa do tolerável, seja por dose excessiva, seja por injeção dentro de um vaso. Os sinais iniciais costumam vir do SNC: formigamento ao redor da boca, gosto metálico, zumbido, alteração visual, tontura, agitação, fala alterada e tremores. O quadro pode evoluir para convulsão, depressão do SNC e parada respiratória [1][2][3][4]. No sistema cardiovascular, a resposta inicial, com taquicardia e hipertensão, pode dar lugar a bradicardia, distúrbios de condução, arritmias ventriculares e parada [1][2].

A maioria das reações aparece durante a injeção ou nos 5 a 10 minutos seguintes [2]. A revisão de 2026 relata apresentação atípica em até 40% dos casos e recomenda observar o paciente por pelo menos 30 minutos [1].

Conduta inicial: interromper a injeção, chamar o serviço de emergência, manter a via aérea e oferecer oxigênio, monitorar os sinais vitais, controlar convulsões com benzodiazepínico administrado por profissional treinado e iniciar suporte de vida se houver colapso [1][2][3][4]. A emulsão lipídica intravenosa é um resgate específico para casos graves ou com comprometimento cardiovascular, a ser usado em ambiente com estrutura para isso [1][2]. Outras intercorrências estão em acidentes e complicações com anestésicos locais.

Prevenção: aspirar antes de injetar e injetar devagar (as bulas brasileiras indicam no mínimo 2 minutos por carpule) reduz o risco de injeção intravascular, mas aspiração negativa não garante que ela foi evitada [2][3][4].

Antes de abrir o primeiro tubete

Pese o paciente ou confirme o peso e calcule os dois limites antes de começar, não no meio do procedimento. Confira na bula do produto em uso os mg/kg, o teto e o limite do vasoconstritor e, na dúvida, fique com o valor mais conservador. Registre no prontuário o anestésico e a dose em mg, inclusive a do vasoconstritor (por exemplo, 72 mg de lidocaína 2% com 0,036 mg de epinefrina 1:100.000, para dois tubetes de 1,8 mL), e, em pacientes de risco, o peso e a dose máxima calculada [2]. Aspire, injete devagar e observe o paciente depois da última injeção.