Tumores Odontogênicos

Tumores odontogênicos são considerados lesões neoplásicas, constituídos por um parênquima (elemento proliferativo da lesão) e um estroma (tecido conjuntivo que dá suporte ao parênquima) e sua classificação geral baseia-se nos que são biologicamente benignos ou malignos. Em relação a nomenclatura, os tumores benignos recebem o sufixo OMA, com exceção dos malignos Linfoma e Melanoma, já os tumores malignos de origem epitelial, recebem o termo carcinoma e os de origem mesenquimal, sarcoma. As neoplasias benignas se caracterizam pelo crescimento lento e por expansão, as células são diferenciadas e normalmente encapsuladas, sem possibilidade de metástases. As neoplasias malignas possuem crescimento rápido e invasivo, as células são mal diferenciadas e não capsuladas com possibilidade de metástases, normalmente por via linfática pelos carcinomas e via sanguínea pelos sarcomas (Robbins, 2010). Os tumores benignos foram subclassificados pela Organização mundial de Saúde (OMS), em 2005, de acordo com os tecidos envolvidos: (1) epitélio com estroma fibroso maduro sem ectomesênquima odontogênico; (2) epitélio odontogênico com ectomesenquima odontogênico, com ou sem a formação tecido duro; (3) ectomesênquima odontogênico com ou sem epitélio odontogênico. Na última edição, em 2017, a OMS, a classificação, mudou apenas para: (1) tumores de origem epitelial; (2) tumores de origem mesenquimal; (3) tumores odontogênicos mistos (Wright, 2017). Em 2005, na 3ª edição, o ceratocisto foi classificado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como Tumor Odontogênico Ceratocisto, posteriormente, em 2017 (4ª edição da Classificação) retornou à categoria de cisto, como Ceratocisto Odontogênico (Wright, 2017). Classificação atual dos tumores odontogênicos, segundo a Organização Mundial de Saúde (Wright, 2017):

Carcinomas odontogênicos

Carcinoma ameloblástico

Carcinoma intraósseo primário, NOS

Carcinoma odontogênico esclerosante

Carcinoma odontogênico de células claras

Carcinoma odontogênico de células fantasmas

Carcinosarcoma odontogênico

Sarcoma odontogênico

Tumores Odontogênicos Epiteliais Benignos

Ameloblastoma

Ameloblastoma, tipo unicístico

Ameloblastoma extraósseo/tipo Periférico

Ameloblastoma metastatizante

Tumor odontogênico escamoso

Tumor odontogênico epitelial calcificante – TOEC (Tumor de Pindborg)

Tumor odontogênico adenomatoide - TOA

Tumores Odontogênicos benignos mistos

Fibroma ameloblástico

Tumor odontogênico primordial

Odontoma composto e complexo

Tumor dentinogênico de células fantasmas

Tumores Odontogênicos Mesenquimais Benignos

Fibroma odontogênico

Mixoma odontogênico/Mixofibroma

Cementoblastoma

O diagnóstico dessas lesões é obtido a partir do exame clínico através da anamnese, do exame intra e extrabucal, como a inspeção, palpação, verificação da assimetria facial, abaulamentos, expansão de cortical e dos exames complementares com radiografias, uso de tomografia computadorizada e biopsia da lesão, que nos casos de lesões intraósseas deve ser realizada com punção. O profissional cirurgião dentista, conforme a legislação, não pode intervir no tratamento das neoplasias malígnas, porém tem um importante papel no diganóstico precoce dessas lesões. O objetivo do tratamento cirúrgico de tumores é primariamente a excisão total do tumor com margens de segurança para evitar recidivas, contudo dependendo do comportamento, localização e tamanho e nem sempre é possível alternativas conservadoras, como a simples enucleação, curetagem ou ambas, sendo necessário recorrer a grandes ressecções, causando grandes prejuízos estéticos e perda de função com consequências psicológicas ao paciente. O resultado histopatológico irá orientar o protocolo do tratamento. Muitos tem comportamento similar aos cistos e podem ser tratados de maneira semelhante, as principais modalidades de excisão cirúrgica dos tumores odontogênicos são (Hupp, 2015):

Enucleação com ou sem curetagem: remoção local do tumor pelo uso de instrumentais, na enucleação há preservação da estrutura do tumor. A curetagem é realizada com curetas ou brocas e a lesão é removida sem preservação estrutural. Modalidade muito utilizada para tumores benignos.

Ressecção: É a remoção do tumor por meio de incisão em tecidos não envolvidos em torno do tumor.

Ressecção marginal: sem interrupção da continuidade do osso

Ressecção parcial: com interrupção da continuidade do osso (hemimandibulectomia ou apenas uma pequena porção)

Ressecção total: remoção do tumor, pela remoção de todo o osso (mandibulectomia, maxilectomia)

Ressecção composta: ressecção do tumor juntamente com o osso, tecidos moles adjacentes e cadeias linfáticas contíguas

Para tumores benígnos não recorrentes e com comportamento não agressivo, como o Tumor Odontogênico Adenomatoide (TOA), os Odontomas Composto (múltiplos dentículos) ou Complexo (massa de dentina e esmalte, sem mofologia dentária) pode ser realizado uma enucleação simples, curetagem, ou ambas. A enucleação representa a exérese sem fragmentação por dissecção ou avulsão e na curetagem a lesão é removida sem preservação da estrutura. As vantagens da enucleação ou curetagem são a preservação dos dentes e tecidos adjacentes, porém há a possibilidade de lesão de feixes nervosos, e trepanação de cavidades anatômicas como o seio maxilar. Tumores agressivos como o ameloblastoma (tumor odontogênico mais comum), mixomas odontogênicos, tumor odontogênico epitelial calcificante (Pindborg), o tratamento é com grande excisão local com margens ósseas adequadas(1 cm) e biopsia das margens da cirurgia. Muitas vezes é necessário ressecção em bloco, como no caso de um ameloblastoma intraósseo. Em geral, os tumores do tecido duro são excisados através de osteotomias e curetagem, nos casos de tumores com natureza invasiva pode requerer ressecção parcial ou em bloco (marginal), ressecção total e ressecção composta (tumores malígnos) (Hupp, 2015). Como tratamento complementar, são utilizados em associação com as técnicas cirúrgicas, modalidades físicas ou químicas. Na modalidade física estão incluídos as manobras mecânicas como a excisão dos tecidos moles periféricos e ostectomia periférica (curetas ou brocas), térmico(laserterapia) e elétrico( eletrocoagulação). Em relação a modalidade química está a aplicação da solução de Carnoy (agente cauterizante) na loja cirúrgica, composta por 60 ml de álcool absoluto, 30 ml de clorofórmio e 10 ml de ácido acético a 98%. O cirurgião dentista tem o papel e oportunidade de diagnosticar precocemente essas lesões, para tal, deve ter o conhecimento das características e comportamentos dos tumores odontogênicos (benignos e malignos), sendo indispensável a realização de exame histopalógico para a confirmação do diagnóstico para a adoção do tratamento adequado.

Referências

HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Elsevier, 6ed. 2015 Gregori C. Cistos da cavidade bucal e das estruturas anexas. Cirurgia buco-dento-alveolar. Ed. São Paulo: Savier; 2ª ed, 2004 Robbins & Cotran Patologia. Bases Patológicas das Doenças. Elsevier, Rio de Janeiro, 8ª ed. 2010 Neville W. Brad, Damm D. Douglas; PATOLOGIA ORAL E MAXILOFACIAL 4º EDIÇÃO, 2016 Wright JM, Vered M. Update from the 4th Edition of the World Health Organization Classif ication of Head and Neck Tumours: Odontogenic and Maxillofacial Bone Tumors. Head and Neck Pathol. 2017;11(1):68-77.