Terapia não cirúrgica

A terapia periodontal é focada primariamente na redução ou eliminação dos microrganismos periodonto patogênicos em associação a criação de um ambiente mais adequado, onde muitas vezes é necessário a eliminação ou redução cirúrgica da bolsa, criando um ambiente menos anaeróbio, favorecendo o crescimento da microbiota benéfica, no qual o hospedeiro pode mais efetivamente prevenir a recolonização bacteriana patogênica utilizando métodos de higiene oral individuais. Os objetivos do tratamento periodontal são: reduzir a infecção, resolver a inflamação e criar uma condição clínica, que é compatível com a saúde periodontal (Lang &Tonetti 2003).

Detecção e remoção do cálculo dental

Periodontites estão fortemente associadas à presença do cálculo dental nas superfícies das raízes. O cálculo não é responsável pela inflamação, porém possui uma superfície ideal para a colonização microbiana. Os fatores que podem influenciar na completa remoção do cálculo incluem a extensão da doença, fatores anatômicos, a habilidade do operador e os instrumentos utilizados. Waerhaug (1978) sugeriu que, em mais de 90% dos casos, depósitos de placa e cálculo persistem nos sítios com profundidade de bolsa (PB) > 5 mm, após a raspagem e alisamento radicular. O objetivo do tratamento periodontal convencional é interromper o processo inflamatório pela remoção do biofilme subgengival e estabelecer um meio e microflora compatíveis com a saúde periodontal. O tratamento contemporâneo compreende a manutenção da saúde, função e estética, a regeneração e reconstrução tecidual e a substituição dos dentes condenados. As formas de tratamento oferecidas pelo clínico ao paciente periodontal podem ser não cirúrgica ou debridamento mecânico cirúrgico. O acesso não cirúrgico consiste em debridamento supra/subgengival e instruções de higiene bucal com o objetivo de reduzir o número de bactérias e alterar a composição microbiana, diminuir a inflamação estabilização do nível clínico de inserção. Contudo não é possível remover todo o cálculo subgengival e nas superfícies proximais, áreas de furca e bolsas profundas é onde mais permanece o cálculo residual. A eficiência na remoção está ligada a experiência do operador e não ao instrumental utilizado. O ultrasson tem melhor desempenho em áreas de furcas estreitas e no tratamento cirúrgico. Deve-se ter cuidado com a sobre-instrumentação para evitar complicações como hipersensibilidade dentinária, pulpite e aspereza de superfície.

Métodos debridamento das superfícies radiculares

Raspagem é o procedimento que objetiva a remoção da placa bacteriana e cálculo das superfícies dos dentes. Dependendo da localização dos depósitos, a raspagem é feita por instrumentação supragengival e/ou subgengival. O alisamento radicular é uma técnica de instrumentação em que o cimento amolecido e a superfície da raiz se torna dura e lisa. Os métodos utilizados para o debridamento podem ser por instrumentação manual, raspadores sônicos e ultrassônicos e terapia ablativa a laser. Tem sido demonstrado que raspadores manuais, sônicos ou ultra-sônicos produzem resultados semelhantes na resposta cicatricial do periodonto em relação a bolsas profundas, sangramento a sondagem e nível de inserção clínica. Em relação ao tempo gasto como debridamento, alguns estudos tem demonstrado que os aparelhos sônicos e ultrassônicos são mais eficientes do que a instrumentação manual (Ritz et al., 1991; Shmidlin et al., 2001) além de requerer técnicas menos sensíveis, menos tempo para completar o procedimento e removem menos cemento da superfície radicular. O jato de água remove até certa profundidade, resíduos de bactérias da bolsa, contudo a sensação tátil é reduzida, e existe a produção de aerossol contaminado.

A influência do debridamento mecânico sobre o biofilme gengival

Raspagem supra-gengival resulta no rompimento mecânico da placa de biofilme e persiste como a modalidade “padrão-ouro” para o tratamento periodontal. A remoção da placa subgengival e depósitos de cálculos através da raspagem expõem o cimento, a dentina radicular e o epitélio da bolsa a uma nova colonização. A redução da concentração de produtos bacterianos e produtos do tecido mole, bem como do fluxo do fluido crevicular gengival, e um PH do biofilme mais neutro podem encorajar o crescimento de espécies menos patogênicas.

Reavaliação

A cicatrização da terapia não cirúrgica está completa após 3 meses, as medidas são feitas no dia zero (baseline), e novamente, após 3 meses do término do tratamento, como método de avaliação do estado periodontal e da efetividade do tratamento. Essas medidas incluem o índice de placa, sangramento à sondagem, supuração à sondagem, sondagem de bolsas profundas, recessão, sondagem do nível de inserção e grau de mobilidade. A reavaliação é um estágio vital no plano de tratamento periodontal.

Interpretação das medidas de sondagem

A sondagem de bolsas profundas é definida como a distância que vai da margem gengival até a base da bolsa, medida em milímetros utilizando uma sonda periodontal. A sondagem do nível de inserção pode ser feita de pontos fixos diferentes, como a junção cemento esmalte até a base da bolsa ou de um “stent” até a base da bolsa. A mudança observada em bolsas profundas após o tratamento é a combinação da recessão da margem genvival devido a resolução da inflamação e à adaptação do epitélio juncional na base da bolsa.

Tratamento Periodontal Convencional

Protocolo Convencional e de Manutenção

A terapia convencional do tratamento não-cirúrgico consiste em raspagem e alisamento radicular geralmente realizado por quadrantes ou sextantes em intervalos de uma a duas semanas, de maneira que o tratamento ativo é concluído dentro de quatro a seis semanas e reavaliação após 3 meses.

Educação / Motivação do paciente

Tratamento não cirúrgico

Reavaliação

Reinstrumentação/Cirurgia

TPS

Protocolo Contemporâneo

O objetivo dessa abordagem é eliminar ou pelos menos suprimir a microbiota periodontopatogênica de toda a cavidade oral em um curto período de tempo, desacelerando o processo de recolonização e contaminação cruzada intra-oral pelos sítios não tratados, pelas bactérias residentes nas mucosas, língua, saliva e na placa supragengival e ainda reduzir um potencial aumento da resposta imunológica de bactérias na vasculatura local, conhecida como reação de Shwartzman.

Preparo Inicial

Full Mouth Disinfection

Cirurgias Regenerativas / Ressectivas

Reavaliação

TPS

Eficiência da terapia não cirúrgica

As características clínicas de locais com perda de inserção após o tratamento periodontal inicial são notadamente variadas. Locais com perda de inserção em seguida ao tratamento não cirúrgico podem mostrar ou não as características clínicas associadas à periodontite (profundidade aumentada a sondagem, tendência ao sangramento aumentada e possível supuração). A raspagem supra e subgengivais na ausência de adequada higiene bucal resulta em resposta limitada de cicatrização.

Resultados Terapêuticos esperados

Diminuição da Profundidade de sondagem

Ganho de Níveis clínicos de inserção

Ausência de Sangramento a sondagem

Conclusões

Espera-se que a cicatrização depois da terapia não-cirúrgica aconteça após cerca de 3 a 6 meses.

O número de sítios que sangram à sondagem será bem reduzido.

Nas bolsas mais profundas incialmente ocorrerão mais recessão gengival e ganho de inserção do que nas bolsas mais rasas.

As áreas que inicialmente tem bolsas de 6 a 9 mm apresentarão profundidade de 4 a 5 mm, e a recessão gengival será de aproximadamente 2 mm.

As áreas com profundidade inicial < 3 mm apresentarão perda de inserção de 0,5 mm.

Terapia convencional x Full Mouth Disinfection (desinfecção total de boca)

Na terapia periodontal convencional, a instrumentação mecânica é realizada por sextantes ou quadrantes em intervalos de uma a duas semanas, de maneira que o tratamento ativo é concluído dentro de quatro a seis semanas. Entretanto, os procedimentos de raspagem e alisamento radicular, técnicas eficazes no tratamento da doença periodontal, em alguns casos não são capazes de manter a saúde periodontal, provavelmente pela persistência ou pela recolonização de microrganismos em alguns sítios Quirynen et al. (1995) propuseram a terapia de desinfecção de boca toda em estágio único, pela qual a raspagem e o alisamento radicular são executados em duas sessões dentro de 24 horas, com o objetivo de reduzir o número de microrganismos patogênicos e o risco de recolonização das bolsas periodontais e reduzir um potencial aumento da resposta imunológica por inoculação de Bactérias na vasculatura local, processo este chamado de reação Schwartzman. A redução efetiva no tempo de tratamento periodontal por meio de nova abordagem terapêutica foi proposta por Wennstrom et al. (2001), como uma modificação do protocolo de desinfecção de boca toda e uma nova abordagem de terapia periodontal não cirúrgica, denominada debridamento ultrassônico de boca toda. A instrumentação ultrassônica subgengival, no tratamento da periodontite crônica, proporciona melhoras nos parâmetros clínicos da profundidade de bolsa, índice de placa, nível de inserção clínica e sangramento à sondagem semelhantes à raspagem e ao alisamento radicular obtidos por instrumentos manuais, sendo ambos os tratamentos mecânicos boas opções de terapia. O uso do ultrassom reduz com eficácia o tempo do tratamento, otimizando o tempo clínico por sessão. Protocolo original por Quirynen et al. (1995) Constitui-se de Raspagem e alisamento radicular de todos os dentes em um período de 24 horas, com irrigação subgengival (repetida por 3 vezes, de 10 em 10 minutos), com gel de clorexidina a 1%. Escovação da língua com gel e clorexidina a 1 % e bochecho de clorexidina a 0,2%, durante 2 minutos antes e depois de cada sessão de alisamento radicular. Manter higiene oral durante os 2 primeiros meses, com bochecho de clorexidina a 0,2%.

PROTOCOLO FULL MOUTH MODIFICADO

PROTOCOLO TERAPÊUTICO

ESPECIALIDADE MODALIDADE

PERIODONTIA DESINFECÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORAL

INDICAÇÕES

· Periodontite crônica generalizada severa · Quantidades elevadas de placa e acumulação de cálculo

CONTRA-INDICAÇÕES

· Condição sistêmica pré-existente, sem acompanhamento médico e/ou restrição médica.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Tratamento não cirúrgico para a prevenção e a redução dos agentes periopatogênicos da bolsa periodontal, membranas mucosas, língua, amígdalas e saliva, realizado em um intervalo máximo de até 2 dias.

EXAMES COMPLEMENTARES RASTREABILIDADE

· Radiografia Periapical · Radiografia interproximal · Periograma · Fotografia / Radiografia

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

1. Instruções de higiene oral: técnicas de escovação, escolha da escova dental, uso do fio dental. 2. Anestesia. 3. Uso de colutório bucal com clorexidina 0,2% durante 1 minuto, durante os últimos segundos o paciente deve gargarejar, na tentative de alcançar as tonsilas. 4. Remoção do biofilme e cálculo dentário da superfície dentária supra e subgengivamente utilizando o equipamento de ultrassom na arcada superior e posteriormente na inferior. 5. Irrigar as regiões subgengivais após o debridamento em cada arcada com gel de clorexidina a 1%. 6. Bochechos caseiros com 10ml de clorexidina a 0,2%, duas vezes por dia por 1 minuto, pelas duas semanas seguintes ao tratamento.

ACOMPANHAMENTO /REAVALIAÇÃO

1. Após 2 meses a contar a partir da data do início do tratamento, verificar se houve redução da lesão inflamatória, observar por meio da ausência de sangramento à sondagem (SS) e aumento da resistência do tecido do epitélio intrassulcular da bolsa à penetração da sonda. 2. Verificar de existe a necessidade de intervenção cirurgica regenerativa ou ressectiva. 3. Iniciar a fase de terapia de suporte periodontal (TPS).

Referências Bibliográficas

LINDHE, J. Tratado de periodontologia clínica e implatologia oral, 5 o ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2010.

QUIRYNEN ET AL. Full-vs.Partial-mouthdisinfeccion in thetreatment oficial periodontal infeccions: Short-termclinicalandmicrobiologicalobservations.JDent Res 74 (8):1459-1467, Agosto, 1995

TEUGHELS, W.; DEKEYSER, C.; ESSGHE, M. V.; QUIRYNEN, M. One-stage, full-mouthdisinfection: fictionor reality?,Periodontology 2000, Vol. 50, 2009.