Princípios Cirúrgicos

A terapia cirúrgica pode ser considerada um adjuvante para a terapia relacionada a causa. A meta é criar um ambiente bucal favorável para a manutenção da dentição do paciente num estado saudável, confortável e funcional estético e, quando possível, gerar e preservar a inserção periodontal. Desta forma o principal objetivo da cirurgia periodontal é contribuir em longo prazo, para a manutenção periodontal facilitando a remoção de placa e controle da infecção e pode atender a esses propósitos das seguinte maneira:

Criar um acesso para uma adequada raspagem e alisamento radicular.

Estabelecer uma morfologia gengival que facilite o controle da placa e da infecção.

Além disso, a cirurgia periodontal pode auxiliar na regeneração da inserção periodontal perdida pela doença destrutiva. Através do tratamento periodontal realizado pelo profissional, a dentição é preparada para que o paciente realize o controle da placa de forma efetiva. Ao final do tratamento, os seguintes objetivos devem ser alcançados:

Ausência de depósitos supra- ou subgengivais.

Ausência de bolsa com sinais da doença (ausência de sangramento à sondagem).

Ausência de deformidades na morfologia gengival que possam reter placa.

Ausência de restaurações deficientes que auxiliem no acúmulo de placa junto a margem gengival.

Esses requisitos conduzem às seguinte indicações para cirurgia periodontal:

Acesso adequado para raspagem e alisamento radicular.

Estabelecimento de uma morfologia favorável da região dentogengival que favoreça o controle de placa

Redução da profundidade de bolsa.

Correção de deformidades gengivais.

Mudança da margem gengival para uma posição mais apical em restaurações com término subgengival.

Facilitar a terapia restauradora apropriada.

Indicações para a cirurgia periodontal:

Acesso as raízes e defeitos ósseos

Cirurgia ressectiva

Regeneração do periodonto

Cirurgia pré-protética

Aumento de Coroa

Aumento Gengival

Aumento de Rebordo

Redução de Tórus

Vestibuloplastia

Cirurgia plástica periodontal

Contra-indicações para a cirurgia periodontal:

Cooperação do paciente: responsabilidade do paciente em manter uma boa higiene oral em longo prazo. Pacientes que não podem manter satisfatoriamente a higiene oral durante o período pós operatório normalmente não devem ser candidatos para a cirurgia periodontal

Doença Cardiovascular:

Hipertensão arterial: Não impede a cirurgia periodontal, porém deve ser avaliada reações prévias à anestesia local e cuidados com a anestesia para evitar injeção intravascular.

Angila Pectoris: Não impede a cirurgia periodontal, porém devem ser tomadas precauções contra a injeção intravascular.

Infarto do Miorcárdio: Não devem ser submetidos a cirurgia periodontal nos 6 meses seguintes após a internação hospitalar e após esse período, somente em cooperação com o médico responsável pelo paciente.

Tratamento com Anticoagulantes: Implica um riso maior de sangramento. A cirurgia pode ser programada após a consulta com o médico do paciente para determinar se alguma modificação da terapia anticoagulante é indicada.

Transplante de Órgão: São utilizados medicamentos para prevenir a rejeição do implante, como a Cliclosporina (potente droga imunossupressora). Recomenda-se o uso de profilaxia antibiótica para pacientes transplantados que fazem uso de drogas imunossupressoras, além disso o médico do paciente deve ser consultado antes de iniciar qualquer terapia periodontal.

Discrasias sanguíneas: Pacientes portadores de leucemia aguda, agranulocitose e linfogranulomatose e anemias não poderão ser submetidos à cirurgia periodontal.

Distúrbios hormonais

Diabetes Mellitus: baixa resistência a infecção e processo de cicatrização atrasado e pré-disposição a arteriosclerose. Pacientes controlados poderão ser submetidos a cirurgia.

Tabagismo: Não impede a cirurgia periodontal, porém poderá ser observada menor redução na profundidade de bolsa e nível de inserção em relação aos pacientes não fumantes.

As técnicas cirúrgicas devem ser avaliadas considerando o fato de poderem facilitar a remoção dos depósitos subgengivais, o controle da placa pelo paciente e, assim, aumentar a preservação do periodonto a longo prazo. A decisão sobre o tipo de cirurgia periodontal a ser empregada e quantos sítios devem ser incluídos, é feita após a avaliação da resposta à fase inicial da terapia relacionada a causa e pode levar de 1 a 6 meses.

As vantagens da cirurgia após a terapia relacionada a causa são:

A remoção do cálculo e da placa pode eliminar ou reduzir consideravelmente o infiltrado de células inflamatórios na gengiva (edema, hiperemia, flacidez tecidual), possibilitando determinar um contorno gengival e a profundidade de bolsa de modo mais real.

A redução da inflamação gengival torna os tecidos mais fibrosos e firmes facilitando a manipulação cirúrgica dos tecidos moles. O sangramento fica reduzido e facilita a visualização do campo cirúrgico.

Estabelece melhores condições para uma correta avaliação do prognóstico.

As técnicas cirúrgicas para o tratamento da bolsa periodontal foram descritas como meio de ganhar acesso às superfícies radiculares acometidas pela doença. Deve ser levado em consideração a quantidade de gengiva inserida. Nos casos de pequena quantidade de gengiva inserida deve-se optar pelo tipo incisão intra-sulcular e com boa quantidade de gengiva inserida, incisões com bisel interno (invertido) e externo. Para cada área cirúrgica, diferentes técnicas são frequentemente utilizadas para os objetivos da fase cirúrgica sejam atendidos. Como regra geral, deve-se preferir as modalidades de terapia cirúrgica que preservem ou induzam a formação de tecido periodontal, e não aquelas ressectivas que eliminem tecido.

Limites Anatômicos Locais e Circunvizinhos

Tipo e localização do defeito periodontal

Lesão extensa em direção apical pode resultar em recessão e/ou perda de papila.

Comprimento do tronco radicular em relação ao fórnix da furca

Proximidade radicular entre os dentes

Grau de divergência entre as raízes de dentes mutirradiculares

Formato do defeito ósseo

Presença de Fenestração ou deiscência do tecido ósseo

Condições Clínica e Anatômicas dos Tecidos

Quantidade de gengiva inserida

Inserção de freios e bridas

Consistência e aspecto superficial dos tecidos

Altura do vestíbulo

Bolsas periodontais

Abertura de boca

Análise do paciente cirúrgico

Grau de higienização do paciente

Idade

Estado Geral de Saúde

Condições Hormonais transitórias

Exames que antecedem a cirurgia periodontal

Hemograma: informações sobre as células do sangue, como leucócitos, plaquetas e hemácias

Coagulograma: Avaliação da hemostasia, tempo de sangramento, conjunto de fenômenos que ocorrem nos tecidos(vasos), nas células sanguíneas (plaquetas) e no plasma (proteínas), objetivando bloquear a perda de sangue após a lesão vascular.

Glicemia em Jejum: analisa a taxa de glicose do sangue, possível diagnóstico de diabetes

Uréia e Creatinina: verificar se há insuficiência renal que pode ser provocada por inúmeras doenças, como hipertensão e diabetes.

Sumário de Urina: pode demonstrar inúmeras manifestações de doenças sistêmicas.

Protocolo Farmacológico

O operador deve se preocupar com três aspectos decorrentes ou relacionados com a intervenção:

Controlar a dor trans e pós operatória

Prevenir uma possível infecção

Possível sedação para minimizar o estresse cirúrgico

A Incisão deve compreender:

Visualização do campo operatório

Versatilidade na amplitude

Apoio do traçado em tecido ósseo sadio

Corte firme e contínuo

Planejamento das incisões

Lâminas, bisturis elétricos, instrumentais cortantes, laser.

Crista Alveolar

Boa quantidade de mucosa queratinizada

Tecido rebatido em porções equivalentes

Facilita deslocamento do retalho

Deslocada para lingual

Permite inserção de mucosa queratinizada por vestibular permitindo recobrimento dos implantes.

Deslocada para Vestibular

Boa visualização do campo e cobertura dos implantes

Tecido Mole das Bolsas

Dependendo da técnica cirúrgica empregada, o retalho deve ser reposicionado apicalmente ao nível da crista óssea (retalho original de Widman, retalho de Neumann e retalho reposicionado apicalmente) ou mantido em posição coronária (Retalho de Kirkland, retalho modificado de Widman e retalho com preservação de papila) no final da intervenção cirúrgica. A manutenção da altura pré-cirúrgica do tecido mole é de importância do ponto de vista estético, particularmente na região anterior, contudo a diferença apresentado no posicionamento final da margem gengival é atribuído ao recontorno ósseo (Townsend-Olsen et al., 1985;Lindeh et al., 1987;Kaldahl et al., 1996; Becker et al., 2001). Independente da posição do retalho, o objetivo deve ser a proteção completa do osso alveolar por tecido mole nas faces vestibulares, linguais e proximais. O contorno gengival é dependente estritamente do contorno ósseo, assim como da proximidade e anatomia das superfícies dentárias adjacentes. A eliminação de bolsas de tecido mole frequentemente está associada a um recontorno ósseo e eliminação de crateras e defeitos ósseos angulares, para estabelecer e manter bolsas rasas e um contorno gengival ótimo após a cirurgia.

Tecido Duro das Bolsas

Durante a cirurgia periodontal convencional, o profissional normalmente opta por transformar um defeito infra-ósseo em um defeito supra-ósseo, o qual seria eliminado posteriormente, pelo reposicionamento apical do retalho. A osteoplastia tem a finalidade de criar uma forma fisiológica do osso alveolar sem remover osso de “suporte”, é uma técnica análoga a gengivoplastia. É utilizado no refinamento de bordas ósseas espessas e o estabelecimento de um contorno festonado da crista óssea vestibular, lingual ou palatina. Quando ocorre redução de osso que não tenha função de suporte pode facilitar a adaptação do retalho, reduzindo assim o risco de exposição óssea e de necrose devido a margens do retalho deficientes. Na osteotomia, o osso de suporte, envolvido diretamente na fixação do dente, é removido para remodelar defeitos ósseos marginal e interdental causados pela periodontite e é considerada importante para a eliminação das bolsas periodontais. Desta forma o objetivo da cirurgia óssea é restabelecer uma anatomia fisiológica do osso alveolar, mas a nível apical. As indicações para cirurgia óssea com reposicionamento apical do retalho podem incluir cáries subgengivais, perfurações ou fraturas do terço cervical radicular, aumento da área de retenção de prótese fixa (aumento de cirurgia de coroa). O aumento de coroa é realizado através da remoção de uma quantidade significativa de osso de suporte. Para resultados satisfatórios, um “espaço biológico” de aproximadamente 3 mm é necessário entre a crista óssea vestibular e a margem da restauração a ser realizada (Bragger et al., 1992; Herrero et al., 1995; Pontoriero & Carnevale, 2001).

Incisão Intra-Sulcular

Conservadora, abrange a área do sulco gengival/ bolsa periodontal, até chegar à área de união dento-gengival e tecido ósseo, realizada com lâmina de bisturi paralela a superfície dental.

Indicações:

Áreas de comprometimento estético

Áreas com pequena quantidade de gengiva inserida

Contra-Indicações

Áreas em tecidos hiperplásicos

Áreas com epitélio sulcular inflamado

Vantagens

Mínimo Trauma cirúrgico

Pequena recessão gengival pós operatória

Melhor visualização e acesso ao campo operatório

Incisão em Bisel invertido ou interno

Remove tecido, sempre associada à incisão intra-sulcular, realizada com lâmina de bisturi inclinada à superfície dental, no sentido coronário para apical. Indicada em casos de recuperação do espaço biológico. Incisão sulcular, marginal e para-marginal

Indicações:

Áreas com boa quantidade de gengiva inserida

Contra-Indicações

Gengivas delgadas com pequena quantidade de gengiva inserida

Áreas em presença de exostoses ósseas

Áreas com tecido inflamado

Vantagens

Pode-se determinar a posição final do retalho

Substitui a gengivectomia em alguns casos

Preservação do festonado gengival

Recuperação mais rápida da ferida cirúrgica

Técnica de fácil execução

Boa previsibilidade do resultado

Incisão em bisel Externo

Remove a parede epitelial, sem necessariamente remover em altura. Utilizado em gengivoplastias.

Indicações:

Bolsas supra-ósseas

Hiperplasias medicamentosas

Crateras gengivais resultantes da GUN

Correções da arquitetura gengival

Áreas com boa quantidade de gengiva inserida

Contra-Indicações

Áreas com pequena quantidade de gengiva inserida

Na presença de exostoses ósseas

Áreas com espessura óssea acentuada

Vantagens

Fácil execução

Redução de profundidade de bolsa

Previsibilidade morfológica

Desvantagens

Cicatrização lenta

Dor pós operatória

Aplicação Limitada

Incisão Relaxante ou Vertical

Complementa as incisões horizontais, para facilitar o deslocamento do retalho ao envolver menos dentes. Ultrapassa a linha mucogengival, envolve além do tecido gengival a mucosa alveolar. Deve ter as incisões divergentes para a sua base para garantir a nutrição, e não deve dividir a papila ao meio ou ser realizada na superfície vestibular do elemento dental. Segundo os tecidos envolvidos pode ser classificado segundo a sua espessura em retalho dividido/ mucoso (não envolve periósteo, apenas tecido gengival, elevado com instrumento de corte - bisturi) ou retalho total/ mucoperiósteo (envolve o periósteo e o tecido gengival, elevado com instrumento de ponta romba – sindesmótomo).

Indicações:

Melhor acesso à área a ser trabalhada

Evita dilacerações no retalho

Propicia o tracionamento do Retalho

Auxiliares das principais

Contra-Indicações

Evitar a região lingual devido ao risco de tracionamento

Retalho

São realizados para obter-se acesso cirúrgico a uma área ou para mover um tecido de um local para outro. O retalho deve ser bem planejado para que complicações como necrose, deiscência e dilaceração sejam evitadas. Podem ser classificados em espessura (total, parcial ou mista) e direção (lateral, coronal e apical). Objetivos:

Acesso para raspagem e alisamento radicular

Tratamento de lesões de bifurcações

Correção dos defeitos ósseos

Eliminação ou redução de bolsa

Eliminação e redução de áreas de retenção de placa

Acesso a bolsas profundas (linha mucogengival)

Vantagens:

Preservação da gengiva.

Devido a exposição do osso alveolar marginal é possível a identificação da morfologia dos defeitos ósseos e o tratamento adequado.

O retalho pode ser reposicionado na posição original ou reposicionado apicalmente, o que possibilita o ajuste da margem gengival às condições locais.

O período pós-operatório geralmente é menos desconfortável em comparação com a gengivectomia.

Retalho de espessura total

Indicações

Persistência de sinais clínicos de inflamação

Áreas de difícil acesso a raspagem

Áreas de retenção de placa

Aumento de coroa clínica

Exposição radicular: fraturas de trapanações

Enxertia de tecidos duros e moles

Colocação de implantes

Contra-indicações

Hiperplasia e fibrose gengival

Retalhos de espessura parcial

Indicações

Gengiva inserida reduzida ou ausente

Enxertos de tecido mole

Indicações variadas

Contra-Indicações

Região lingual e palatina

Vantagens

Proteção das estruturas subjacentes

Ancoragem de sutura periostal

Desvantagens

Técnica delicada e de difícil execução

Possibilidade de frenestação do retalho

Dor pós operatória

Retalho na palatina com relaxantes

Palatina com deslocamento vestibular

Maior visualização do campo

Colocação de guias cirúrgicas

Retalho fundo de sulco vestibular

Vestibular com deslocamento palatino

Maior suprimento sanguíneo

Visualização de campo mais deficiente

Cuidados na Confecção do retalho

Prevenção da necrose do retalho

Prevenção da deiscência do retalho

Prevenção da dilaceração

Manipulação dos tecidos

Debridamento

Osteotomia

Princípios de Prevenção da Necrose

A extremidade de um retalho nunca pode ser maior que a base

A extensão de um retalho não deve ser maior que duas vezes a largura da base

Quando possível, preservar o suprimento sanguíneo da base do retalho

A base do retalho não deve ser excessivamente manipulada

Homeostasia

Compressão com gase e pinça hemostática

Termocoagulação

Ligaduras por meio de suturas

Homeostasias com substâncias vasoconstrictoras

Sutura

A sutura é um dos procedimentos mais importantes para obtenção de resultados cirúrgicos satisfatórios. Seu objetivo é obter o fechamento primário da ferida cirúrgica que consequentemente resulta em hemostasia adequada e boa estética. A sutura mal executada poderá resultar em retalhos dilacerados, feridas abertas e em cicatrização com aspectos desagradáveis.

Referências

LINDHE, J. Tratado de periodontologia clínica e implatologia oral, 5 o ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2010.