Plano de tratamento

O diagnóstico periodontal, é o conhecimento da doença baseado nos sinais e sintomas do paciente, no exame clínico e complementar. Sendo a avaliação periodontal responsável por determinar a condição clínica da inflamação dos tecidos periodontais com o registro da profundidade de sondagem, níveis de inserção clínica e acúmulo de biofilme.

Anamnese dos Pacientes Periodontais

A avaliação da anamnese do paciente requer uma atenção aos seis seguintes aspectos:

Queixa Principal e Expectativas

Pacientes encaminhados: a extensão do tratamento deve ser definida e o cirurgião-dentista que encaminhou deve ser informado das intenções para com o tratamento.

Pacientes que compareceram independentemente: as necessidades do paciente devem estar em equilíbrio com a avaliação objetiva da doença e a projeção dos resultados do tratamento.

Relato de dor, prurido, ardor;

Motivo pelo qual procurou o tratamento;

História Familiar e Social

Esclarecer o ambiente social do paciente e ter uma noção de suas prioridades na vida, incluindo a sua atitude em relação ao tratamento dentário.

A história familiar é importante, especialmente quando estiver relacionada às formas agressivas de periodontite.

História Dentária

Avaliação dos cuidados dentários anteriores e as visitas de manutenção

Informações a respeito de sinais e sintomas de periodontite percebidos pelo paciente, tais como, migração e aumento da mobilidade do dente, sangramento gengival, impactação alimentar e dificuldade na mastigação, devem ser avaliados. Além disso, determina-se o conforto à mastigação e a possível necessidade de substituição dos dentes.

Hábitos de Higiene Oral

Ter conhecimento e avaliar sobre os instrumentos de limpeza utilizados, como interdental, agentes químicos e uso de fluoretos.

História de Pacientes Tabagistas

O fumo tem sido documentado como o segundo mais importante fator de risco, depois de controle inadequado da placa na etiologia e patogenia da doença periodontal, a importância de aconselhamento sobre o tabagismo deve ser enfatizada.

Incluem alterações biológicas da resposta imunológica celular e humoral, provocando efeito imunossupressor e prejudicando a relação hospedeiro-parasita. Entre as alterações imunológicas deve ser destacado o prejuízo na mobilização, quimiotaxia e função fagocitária dos leucócitos polimorfonucleares do sangue periférico com comprometimento da linha primária de defesa contra bactérias subgengivais ( Mecklenburg e Grossi, 2000).

Dentre as substâncias vasoativas do cigarro, destaca-se a cotinina, um dos derivados metabólicos da nicotina (Mecklenburg e Grossi, 2000). A constrição dos vasos sanguineos periféricos do tecido gengival gera implicações de ordem inflamatória e possivelmente imunológica, além de diminuir a oxigenação e nutrição tecidual, provocando menos renovação celular (Mecklenburg e Grossi, 2000).

Devido a cotinina encontrada no soro, na saliva e no fluido gengival de pacientes fumantes (McGuire et AL 1989; Cuff et al ,1989) demonstraram ser possível a absorção de nicotina pela superfícies radicular de fumantes com doença periodontal.

O alcatrão provoca o amarelamento dos dentes.

Independente do grau de higiene oral, os fumantes apresentam redução dos sinais clínicos da inflamação como sangramento, vermelhidão, aumento de exudacão e edema.

Características pacientes tabagistas:

Níveis mais elevados de doença periodontal e cálculo;

Maior perda de inserção e maior grau de recessão gengival;

Maior grau de perda de osso alveolar;

Menor índice de gengivite e menor grau de sangramento à sondagem;

Maior índice de envolvimento de furca;

História de Pacientes Diabéticos

Maior prevalência, severidade e extensão da doença periodontal;

Perda de suporte ósseo mais frequente em pacientes com diabetes não controlada;

Menor ação de neutrófilos, maior risco de abscessos periodontais;

Maior cuidado no processo de cicatrização;

História Médica e Medicamentos

As quatro maiores complicações encontradas em pacientes podem ser prevenidas ao se analisar a história médica a respeito de:

Riscos Cardiovasculares e Respiratórios

Distúrbios Sanguíneos

Riscos de Infecções

Reações alérgicas

Uma avaliação apurada das medicações prescritas do paciente e de suas potenciais interações e efeitos nos procedimentos terapêuticos deve ser realizada.

Sinais e Sintomas das doenças periodontais

A palavra diagnóstico, de origem grega, é formada pelo advérbio “Dia”, que significa “através”, e pelo substantivo “Gnosis”, que significa “conhecimento”. Um diagnóstico é na realidade uma afirmação com alta probabilidade de certeza feita pelo clínico, sobre que doenças ou condição que o paciente possui. Clinicamente, as formas de doença periodontal são caracterizadas pelas alterações de cor, textura gengival, vermelhidão e exudato, assim como por um aumento da tendência de sangramento à sondagem no sulco gengival/bolsa periodontal. Além disso, os tecidos periodontais podem exibir resistência reduzida à sondagem, aumentando a profundidade clínica de sondagem e/ou recessão tecidual. Estágios avançados de periodontite também podem estar associados ao aumento da mobilidade dentária, assim como à migração ou perda do dente. Radiograficamente, a periodontite pode ser reconhecida por uma perda alveolar de moderada a avançada, que pode ser horizontal ou vertical (angular). A perda óssea horizontal progride de maneira uniforme na dentição, a crista óssea remanescente apresenta um contorno radiográfico horizontal. A perda óssea vertical se desenvolve em diferentes níveis ao redor das superfícies dentárias. No exame físico devem ser avaliados:

os tecidos moles da boca: mucosa jugal, língua, palato, orofaringe, mucosa alveolar, lábios, assoalho bucal, glândulas salivares;

elementos dentários: Diastemas, giroversão, apinhamentos, cáries, pontes e coroas e restaurações;

No diagnóstico clínico de uma doença periodontal, irá apresentar edema, vermelhidão, sangramento e alteração de cor e textura gengival. O sintoma “sangramento a sondagem” na base do sulco gengival/bolsa periodontal está associado à presença de um infiltrado de células inflamatórias nessas áreas. A pseudobolsa é a migração coronal da margem gengival causada por um edema inflamatório, sem uma migração do epitélio dentogengival até um nível apical da junção cemento-esmalte. Pode ocorrer por causas hereditárias ou provocadas por medicamentos.

Periograma

Para avaliar a quantidade de tecido perdido na doença periodontal e também identificar a extensão apical da lesão inflamatória, deve-se verificar a (1) profundidade da bolsa à sondagem (PPD), (2) Nível de inserção à sondagem (PAL), (3) Envolvimento de Furca (FI) e (4) Mobilidade Dentária (TM).

Profundidade de Sondagem

Clinicamente normal: 0 a 3 mm

Verificar 6 áreas: 3 lingual e 3 vestibular (mesial, mésio, distal)

Profundidade de bolsa periodontal

Distância em milímetros da margem gengival ao fundo do sulco gengival/bolsa periodontal através de uma sonda periodontal graduada (0,4 a 0,5 mm). Apenas poderá revelar informações de perda de inserção a sondagem quando a margem gengival coincide com a junção cemento-esmalte.

Poderá ocorrer perda de inserção sem o aumento na profundidade de bolsa (recessões gengivais).

Se a profundidade da bolsa não exceder 6 mm, o diagnóstico é de leve a moderada ( maior que 3 e menor ou igual a 6 mm).

Nível de Inserção Clínica (NCI)

O nível de inserção clínica pode ser avaliado pela utilização de uma sonda graduada, sendo a distância em milímetros da junção cemento-esmalte (JCE) até o fundo do sulco gengival/bolsa periodontal.

A avaliação clínica requer a medida da distância da margem gengival livre (MG) a junção cemento-esmalte (JCE) para cada superfície dentária. Depois de anotadas, o nível de inserção à sondagem pode ser calculado na ficha periodontal: Profundidade de Sondagem da bolsa - distância da JCE. Nos casos de recessão gengival, a distância margem gengival livre até a junção cemento-esmalte é negativa e deve ser acrescentada a profundidade de sondagem da bolsa para determinar o nível de inserção à sondagem.

Envolvimento de furca

Grau I: perda horizontal menor que 1/3 da largura do dente

Grau II: perda horizontal maior que 1/3 da largura do dente

Grau III: destruição horizontal “lado a lado” de vestibular a palatino

Grau IV: é o grau III quando a gengiva tem recessão, é possível a visualização clínica da furca.

Mobilidade Dentária

Grau 0: mobilidade fisiológica.

Grau I: 0 a 1 mm sentido horizontal

Grau II: maior que 1 mm sentido horizontal

Grau III: mobilidade no sentido horizontal e vertical (exodontia)

Causas: sobrecarga dentária, tratamento ortodôntico, lesão periapical, situação pós operatória de cirurgia periodontal, trauma oclusal

Instrumentais

Curetas

Cureta Universal: - 13-14 : pode ser usada em todas as faces de todos os dentes

Curetas Gracey: raspagem supra e subgengival

5-6: raspagem de todas as faces dos dentes anteriores

7-8: raspagem de V e L dos posteriores

11-12: raspagem das mesiais dos posteriores

13-14: raspagem das distais dos posteriores

Sondas

Willians: Milimetrado de 1 em 1 milímetros, não possui a marcação de 4 e 6 milímetros, a marcação é inciada com 1 mm, com marcação máxima de até 10 mm.

OMS: Utilizada em estudos epidemiológicos, possui extremidade da ponta ativa arredondada, Milimetrado de 1 em 1 milímetros, a marcação é iniciada com 3,5 mm, com marcação máxima de até 11,5 mm. Possui apenas as marcações 3,5 mm, 5,5 mm, 8,5 e 11, 5 mm.

UNC (carolina do norte): É a mais precisa, possui marcação de milímetro a milímetro.

Plano de Tratamento

O tratamento de pacientes portadores de cárie e doença periodontal, incluindo sintomas das condições patogênicas associadas, tais como pulpites, periodontites periapicais, abscessos gengivais, migração dentária, etc., pode ser dividido didaticamente em quatro diferente fases:

Fase sistêmica da terapia, incluindo aconselhamento sobre tabagismo;

Fase inicial (ou de profilaxia) da terapia periodontal, terapia relacionada à causa;

Fase Corretiva da terapia periodontal: medidas adicionais, tais como cirurgia periodontal e /ou terapia endodôntica, cirurgia para implante, tratamento restaurador e/ou ortodôntico e protético;

Fase de manutenção, terapia periodontal de suporte (TPS).

Objetivos do Tratamento Para cada paciente com diagnóstico de periodontite, uma estratégia para tratamento, incluindo a eliminação da infecção oportunista, deve ser elaborada e seguida. A estratégia de tratamento também devem definir os parâmetros a serem atingidos através da terapia, como :

Redução ou resolução da gengivite (sangramento à sondagem): deve ser menor ou igual a 25%;

Redução na profundidade da bolsa a sondagem. Sem bolsas residuais com redução em bolsas maior que 5 mm;

Eliminação de furcas de grau III, envolvimento de furca inicial não deve exceder 3 mm;

Ausência de dor;

Satisfação individual de estética de função;

Nesse contexto deve-se enfatizar os fatores de risco para periodontite, que podem ser controlados. Os três fatores de risco para periodontite crônica são como: (1) Controle inadequado de placa, (2) Tabagismo e (3) diabetes mellitus não controlado. (kinane et al., 2006).

Exame Periodontal Básico

Durante o exame periodontal básico, cada dente ou implante é avaliado em seis pontos, nas faces vestibulares e palatinas e nas respectivas proximais, utilizando-se de sonda periodontal graduada. Na face vestibular a posição da sonda deve ser paralela ao longo eixo do dente e nas faces proximais, com uma leve inclinação com apoio no ponto de contato em direção ao COL gengival. Para cada quadrante ou sextante é atribuído um índice do exame periodontal básico de acordo com os quais o maior valor é usado. Sistema de índices do exame periodontal básico:

Índice 0: profundidade da bolsa à sondagem <= 3 mm, sangramento a sondagem negativo, nenhum cálculo ou restaurações com excesso;

Índice 1: profundidade da bolsa à sondagem <= 3 mm, sangramento a sondagem positivo, sem cálculo, sem calculo ou restaurações em excesso;

Índice 2: profundidade da bolsa à sondagem <= 3 mm, sangramento a sondagem positivo, presença de cálculo supra e/ou subgengival e/ou restaurações com excesso;

Índice 3: profundidade da bolsa à sondagem > 3 mm e <= 5 mm, sangramento a sondagem positivo;

Índice 4: profundidade da bolsa à sondagem > 5 mm

Se o examinador identificar um único sítio com profundidade da bolsa à sondagem > 5 mm dentro do sextante, o mesmo receberá índice 4. Referências Bibliográficas

LINDHE, J. Tratado de periodontologia clínica e implatologia oral, 5 o ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2010.