Terapia pulpar vital em permanentes maduros: como discutir a exposição cariosa com mais precisão

A exposição pulpar por cárie em um dente permanente maduro não obriga uma resposta única. A terapia pulpar vital (TPV) pode ser considerada como alternativa biologicamente conservadora à terapia endodôntica em casos selecionados, mas sucesso e fatores prognósticos não são uniformes. A melhor conversa clínica começa, portanto, longe de promessas de equivalência universal entre as duas abordagens [1,3].

Este é um recorte de permanentes maduros com exposição cariosa. Ele não reproduz a lógica da terapia pulpar na dentição decídua, cuja finalidade e contexto clínico são distintos; o conteúdo já existente no catálogo público trata expressamente da conservação da dentição infantil até a esfoliação fisiológica [4].

A indicação começa pela avaliação, não pela técnica

Para uma decisão informada, a declaração da European Society of Endodontology recomenda integrar história de dor, exame clínico minucioso, radiografia periapical de qualidade e testes de sensibilidade pulpar. O documento não sustenta CBCT de rotina para avaliar o estado inflamatório da polpa [2]. Esses dados ajudam a enquadrar o caso, mas não substituem o julgamento clínico, a discussão de alternativas e o consentimento do paciente.

O ponto prático é evitar que um achado isolado determine toda a conduta. Sinais e sintomas sugestivos de dano irreversível podem coexistir com comprometimento coronário parcial; por isso, a decisão não deve ser reduzida a um rótulo diagnóstico ou a uma única variável operatória [2].

O que a evidência recente realmente reforça

Um revisão de revisões sistemáticas (também chamada revisão guarda-chuva) publicada em 2026 reuniu 14 revisões sistemáticas sobre TPV em dentes permanentes maduros com exposição por cárie. Nessa síntese, materiais à base de silicato de cálcio hidráulico tiveram a associação mais consistente com maior sucesso. O atraso da restauração esteve associado a menor sucesso, e a duração do acompanhamento influenciou os desfechos [1].

Isso desloca a atenção de uma escolha simplista entre procedimentos para um conjunto de condições: diagnóstico, controle de contaminação, material, selamento/restauração e seguimento. A ESE descreve capeamento direto classe II, pulpotomia parcial e pulpotomia total como opções diante da exposição cariosa, sob manejo asséptico, isolamento absoluto, magnificação, irrigante desinfetante, cimento de silicato de cálcio hidráulico e restauração definitiva [2]. A descrição dessas condições não equivale a um protocolo individual aplicável a todos os casos.

Modalidade de TPV: há sinal, mas não uma hierarquia universal

A revisão guarda-chuva de 2021 encontrou, entre as revisões incluídas, maior sucesso de pelo menos dois anos e maior previsibilidade para pulpotomias parcial e total do que para o capeamento direto em dentes permanentes com exposição cariosa [3]. Esse achado é útil para qualificar a discussão, mas não autoriza converter pulpotomia em regra automática.

Há uma razão para essa cautela: os fatores prognósticos avaliados na síntese de 2021 foram conflitantes. Já a revisão de 2026 encontrou associação mais consistente para material e restauração, enquanto os demais determinantes permaneceram menos estáveis. Diferenças de escopo, revisões incluídas, sobreposição e qualidade metodológica podem explicar parte dessa variação [1,3].

Seguimento faz parte da indicação

Não é coerente apresentar TPV como opção conservadora sem planejar como o resultado será acompanhado. A ESE propõe reavaliação por história, exame clínico e avaliação radiográfica aos seis meses, com radiografia periapical em um ano; sintomas persistentes ou incerteza justificam nova avaliação [2].

Em pulpotomia total, a ausência de resposta ao teste de sensibilidade pode ser esperada e não deve, isoladamente, definir falha. O acompanhamento precisa ser interpretado no conjunto de sintomas, exame clínico e imagem, com disponibilidade para reavaliar a estratégia quando o caso exigir [2].

Como levar essa evidência para a conversa clínica

Uma discussão profissionalmente útil não pergunta apenas se a polpa deve ser preservada. Ela torna explícitos: a qualidade da avaliação diagnóstica; as condições reais para campo asséptico e selamento/restauração; a alternativa endodôntica caso a TPV não seja adequada ou não tenha o resultado esperado; e a adesão possível ao acompanhamento. Esse enquadramento respeita tanto o potencial conservador da TPV quanto a incerteza que ainda existe na literatura [1-3].

A principal síntese recente deve ser lida com cuidado: embora reúna 14 revisões, a confiança metodológica dessas revisões foi predominantemente baixa a criticamente baixa, e houve sobreposição moderada entre elas [1]. Além disso, as duas revisões guarda-chuva disponíveis nesta apuração foram acessadas pelos respectivos abstracts. Portanto, este artigo não estabelece limiares de sangramento, números de sucesso, subgrupos ou um protocolo operatório detalhado.

Em síntese, a TPV em permanentes maduros com exposição cariosa merece ser discutida como alternativa dependente de caso, técnica e seguimento — não como atalho ou substituta universal da terapia endodôntica. A decisão individual continua exigindo avaliação clínica completa e responsabilidade compartilhada com o paciente.